老年胃癌治療前的注意事項

　　(一)治療

　　1.常規治療

　　(1)外科治療：外科手術是治療胃癌的主要手段，也是目前能治愈胃癌的惟一方法。長期以來由於胃癌住院患者病期偏晚，胃癌外科治療的療效也就不夠滿意，根據中國胃癌研究會統計的1987年以來的國內資科，胃癌根治術後的平均5年生存率已提高至37％。

　　①Ⅰ期與Ⅱ期胃癌無淋巴結轉移的各型早期胃癌及未侵及漿膜層(T2)的中期胃癌，可行R1式手術(完全切除N1站淋巴結)，切緣距腫瘤肉眼邊緣距離不少於3～4cm，防止殘留。

　　②Ⅰ、Ⅱ期胃癌已出現N1淋巴結轉移行R2式手術(完全切除N1、N2站淋巴結)。

　　③Ⅲ期胃癌浸出漿膜面伴N2淋巴結轉移及N2、N3淋巴結轉移者可行擴大R2+或R3式手術(完全切除N1、N2、N3淋巴結)。

　　④Ⅳ期胃癌當侵犯周圍髒器(胰腺、橫結腸、肝髒)伴有N3淋巴結轉移估計可以切除者，行R3加被侵髒器聯合切除術。當廣泛侵及周圍髒器，並侵及N3淋巴結以及遠處淋巴結，廣泛腹膜與明顯肝轉移時，只可行姑息切除，改道手術或僅行探查術。

　　⑤原發灶的切除：關於胃切除的范圍近年來意見已漸趨向一致。即胃切斷線要求離腫瘤肉眼邊緣不得少於5cm，遠側部癌應切除十二指腸第一部約3～4cm，近側部癌應切除食管下端3～4cm。

　　(2)放射治療：胃癌是一對放射線不敏感的腫瘤，而胃的鄰近器官肝、胰、腎等對放射性較敏感，因而限制了放射治療的應用。在綜合治療中作為補救治療措施有一定價值。行術前放療可提高手術切除率，術中放療有助於消滅手術視野中殘留的亞臨床癌灶。姑息切除術後局限癌灶或局限殘留淋巴結轉移灶也可放射治療。

　　①術前放療：在術前2～3周施行，放射源采用高能電子線或直線加速器或60 CO，照射野包括原發灶以外3～5cm，還應包括區域淋巴結，從小量開始，總量DT3500—4000cGy/4周。

　　②術中放療：根據術中所見定位，放射源采用9～12mev電子線，對准病灶與周圍淋巴結，1次照射3000cGy。胃癌術中放療適用於除Ⅰ期以外的全部胃癌，但必須肝及腹膜無轉移，原發病灶已被切除且無遠處轉移，而殘留病灶又均在照射野內。一般可提高胃癌5年生存率10％～20％。

　　③術後放療：在術後3周開始，術中作標記，術後參考手術記錄與標記確定照射野，采用高能射線，劑量DT5000～6000cGy/6周。術後復發淋巴結轉移如局限者也可采用放療，劑量同前。

　　④放療的副反應與並發症：常見副反應有食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、全身乏力，出現於放療後數日，對症處理可以緩解，多可耐受不影響放療進行。於放療中或放療後，可發生放射性小腸炎、腸穿孔、出血與放射性胰腺炎等並發症。

　　(3)內科治療

　　①胃癌的輔助性化療：根據癌細胞的生物學特性，手術不能徹底切除術後存在的亞臨床轉移灶及癌細胞。手術不能發現的亞臨床轉移灶、手術局部，淋巴和血行轉移是術後復發的主要根源。因此術前、術中和術後輔助化療是必要的。術前化療(新輔助化療，Neo-Adjuvant chemotherapy)目的是使癌灶局限，以利於手術徹底切除。抑制癌細胞的生物活性，有利於減小術中播散，消滅亞臨床癌灶，減低術後復發率。術中化療目的是消滅殘存癌灶，術後輔助化療則是為了防止復發與轉移，提高5年生存率。

　　常用化學治療方案：

　　A.單一用藥：

　　氟尿嘧啶(5-FU乳劑)：300mg/(m2·d)，分3次服，總量10～15g為1療程。

　　FT-207：口服，每次100～150mg/m2，3或4次/d，總量40g，直腸給藥，脂溶性基質栓劑。

　　UFF：為FT-207的復方片劑或膠囊，每劑含FT-20750mg、尿嘧啶(Uracil)112mg。每次2～3片，3次/d，總量20～30g。後者本身無抗癌作用。在腫瘤組織中可阻礙氟尿嘧啶(5-FU)的分解代謝，從而提高腫瘤中氟尿嘧啶(5-FU)的濃度。

　　FTL：800～1200mg/d，分3～4次服，連服2個月或每周服5天，連用8周為1療程，本藥有抗惡病質作用。

　　B.聯合化療：聯合用藥采用細胞周期非特異性藥與細胞周期特異性藥物聯合，協同作用於細胞增殖周期的不同階段或作用於不同代謝途經從而提高臨床緩解率。聯合用藥還可減少耐藥細胞株的出現或延緩耐藥性產生，還可對具有腫瘤細胞異質性者殺傷癌細胞亞群。聯合化療有效率一般達到30％～50％，獲CR者可達10％左右。晚期胃癌化療至今還未推出標准規范方案，從近年發展趨勢看，方案設計分2類：a.以氟尿嘧啶(5-FU)或其衍生物為主的聯合方案，仍占大多數。b.以ADM或DDP為主的方案，聯合用藥中加入生化調節劑(biochemical modulation)，如CF/氟尿嘧啶(5-FU)協同，CF(醛氫葉酸，亞葉酸鈣，Leueovorin)采用200mg/m2，先於5-FU靜點，以後氟尿嘧啶(5-FU)靜推，增大CF劑量不一定更提高療效，毒性反應增加。近年有報道以CF/氟尿嘧啶(5FU)衍生物均采用口服，也有較好療效。

　　常用聯合化療方案：

　　FAM方案：

　　氟尿嘧啶(5-FU)600mg/m2，靜脈滴注，第1，8，29，36天。

　　ADM 30mg/m2，靜脈沖入，第1，29天。

　　絲裂霉素(MMC) 10mg/m2，靜脈沖入，第1天。

　　每8周重復，此方案為MacDonald於1980年報道，有效率42％。國內綜合報道76例，

　　有效率31.6％，ADM還可用表柔比星(EPI)代替，為FEM方案，表柔比星(EPI)50mg/m2/次，用法不變

　　MFC方案：

　　絲裂霉素(MMC)3～4mg/m2，靜脈沖入。

　　氟尿嘧啶(5-FU)300mg/m2，靜脈滴注。

　　阿糖胞苷(Ara-C)30mg/m2，靜脈滴注。

　　最初2周每周2次，以後每周1次，8～10次為1療程。

　　FAB方案：

　　氟尿嘧啶(5-FU)600mg/m2，靜脈滴注，第1，8，29，36天。

　　ADM30mg/m2，靜脈沖入，第1，29天。

　　卡莫司汀(BCNU)100mg/m2，靜脈滴注，第1天。

　　第8周重復，文獻報道有效率43％。

　　FAMTX方案：

　　氟尿嘧啶(5-FU) 1.5g/m2，靜脈滴注，第1天。

　　ADM30mg/m2，靜脈沖入，第14天。

　　甲氨蝶呤(MTX)1.59/m2，靜脈滴注，第1天。

　　每4周重復，總有效率43％。這一方案是否優於FAM方案有待進一步驗證。

　　AP方案：

　　依托泊苷(VP-16-2131)20mg/m2，靜脈滴注，第4，5，6天。

　　ADM20mg/m2，靜脈沖入，第1，7天。

　　CDDP 40mg/m2，靜脈滴注，第2，8天。

　　60歲以上者VP-16-213用量減為100mg/m2，間隔22～28天重復，完成4～6周期。

　　②免疫治療：根據現代免疫學的觀點，及腫瘤化療不能完全消滅腫瘤細胞的事實，生物療法應有助於處理術後的亞臨床轉移。胃癌的主動免疫療法未見有成功的報道，最近有介紹先用阿霉素30預先處理病人，然後用自體胃癌細胞免疫，輔以FT-207及BRM，在20例非根治性手術的Ⅳ期胃癌病人，取得延長生存期的效果。胃癌的被動免疫治療如LAK、TIL細胞等已在胃癌治療中采用，盼能取得積極的成果。以抗腫瘤McAb為載體的導向藥物或核素治療，在治療較晚期的胃癌中目前尚未獲成功，有可能其真正的效用是清除亞臨床轉移灶以防止復發，是一值得探索的領域。目前臨床應用較多的是胃癌的BRM療法，可供選擇的藥物有左旋咪唑、溶鏈菌(OK-432,Picibanil)、PSK(Krestin)、香菇多糖(Lentinan)，一般在Ⅱ、Ⅲ期胃癌術後與化療合用，取得較對照組5年生存率提高的療效。干擾素治療胃癌的效果並不理想，除干擾素β腹腔內注射治療胃癌腹水有一定療效外，對胃癌未能見到療效。

　　溶鏈菌(OK-432 Picibanil)，又名沙培林，是溶血鏈球菌(A群)低毒變異株(Su株)制劑，計量單位為臨床單位(KE)，1KE相當干燥菌體量的0.1mg。OK-432具有明顯抗癌活性，給藥方法可肌注、皮內或靜脈注射，也可以注入胸腹腔與腫瘤內。皮下或皮內從0.2～0.5KE，每天或隔日注射，漸增至1～5KE，每周1～3次，局部注射於腫瘤或其邊緣組織，5～10KE/次，數天一次，漿膜腔內注射，5～10KE/次，每周2～3次。副反應有發熱、食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、ALT升高。有青霉素過敏史者禁用OK-432。

　　香菇多糖為免疫調節劑，活體T淋巴細胞，對NK和K細胞有活化作用。日本經長年對照觀察，香菇多糖合並化學療法3年與5年生存率明顯提高。給藥方法， 1～2mg/次，1～2次/周，靜滴，可連用6～8周，本藥副反應輕微。

　　③內鏡治療

　　A.局部藥物注射：是一種姑息治療方法，可對腫瘤處注射抗癌藥，免疫藥及血管硬化劑，直接殺傷腫瘤。如有癌性狹窄也可用注藥法緩解症狀。常用藥物有絲裂霉素(MMC)，濃度0.4～0.5mg/ml，每點0.5ml。氟尿嘧啶(5-FU )50mg/ml，每點1～2ml。博萊霉素5mg/ml，每點1～2ml。OK-432，5～10KE/5ml，每點0.5ml。並發症有局部潰瘍形成，發生穿孔較少見。

　　B.腹腔灌注化療：晚期胃癌腹膜種植轉移，產生腹水，腹腔注入抗癌藥局部濃度大於血漿濃度，達20倍以上，因之全身反應輕，局部抗癌作用強，可於手術時保留插管或腹腔穿刺注藥，常用藥物有DDP100～150mg，最大量不超過20mg，絲裂霉素(MMC) 20mg，氟尿嘧啶(5-FU)1000～2000mg。可以2～3種聯合用藥，控制癌性腹水還采用抗癌藥與多巴胺、呋塞米(速尿)聯合，同時發揮利尿作用，多巴胺20～60mg，速尿40～10mg，每周1次。抗癌藥直接作用於腫瘤細胞起殺傷作用，同時使腹膜肥厚，粘連抑制腹水產生，但可以發生腸粘連引起腸梗阻的並發症。

　　C.內鏡下切除術及微波凝固療法：適應於病變較早，無淋巴轉移，可藉局部切除達到根治目的的早期胃癌或高齡、有手術禁忌或拒絕手術的早期胃癌，癌灶小於2cm隆起型及小於1cm的凹陷型最好。在內鏡下采用高頻電凝切除法，方法有注射生理鹽水套切法、提拉套切法、負壓吸引切除法等，術後局部形成潰瘍，經4～6周愈合，本法安全，嚴重合並症少，可見出血。穿孔者少見。切除治愈率可達95％。微波凝固法對病灶采用多次多點輻射。早期癌適應證同切除法。導線前端輻射微波，局部癌組織吸收能量轉為熱能產生組織凝固。

　　2.康復治療 胃癌的預後取決於臨床分期和病理類型。對於胃癌術後的病人的吸收不良綜合征，應給予高熱量、易消化的營養物質，並注意B族維生素的補充。鼓勵病人多進食，進食困難及有梗阻的病人可予胃腸外營養支持治療。對因鐵劑吸收不良及維生素B12或葉酸缺乏引起的混合性貧血，應通過胃腸道外的途徑予以補充。

　　(二)預後

　　影響胃癌預後的因素很多，與年齡、性別、病期、病理類型及治療類型等因素有關。一般說來老年的療效較年輕患者好;女性患者似乎較男性患者存活時間長;若胃癌按TNM分期：Ⅰ期五年存活率>79％，Ⅱ期為50％，Ⅲ期為10％，Ⅳ期的五年存活率很低;腸型胃癌預後比彌漫型要好，腸型胃癌易發生肝轉移，而彌漫型則易發生腹膜轉移和淋巴結轉移。當采用其他分類時，預後好壞依次為分化型腺癌、黏液腺癌、低分化腺癌、未分化腺癌及最差的黏液癌。胃癌的部位、大體形態及大小與其預後也有關。胃體部預後最好，依次為胃窦部、近側部及廣泛癌，癌腫界限清楚的比彌漫性的預後好，息肉狀胃癌和潰瘍型胃癌發生淋巴結轉移的可能性比潰瘍浸潤型及彌漫浸潤型要少，其預後也較好。從癌腫大小來看，較小的癌腫比較大的癌腫預後要好，以4cm者最差。治療類型與預後：如果胃癌患者沒有接受治療，其存活時間大約為11個月。一項研究表明84％的病人死於診斷後6個月內，而96％的病人死於診斷後1年內。病人實施根治術後生存時間是28個月，有人報道此組病人的五年存活率大約是40％。實施姑息手術病人其生存時間為4～14個月，存活5年患者很少。