早期胃癌的診治現狀

胃癌的發病率及死亡率在世界范圍惡性腫瘤中占第二位，在中國則占第一位，也是影響人類健康的重要惡性腫瘤，近年來對胃癌的早期發現及早期治療也有了很大進展。目前日本有關早期胃癌的定義已為世界同仁所接受，即癌組織浸潤到黏膜下層，而不管它的大小及有無淋巴結轉移。西方同行也已經接受早期胃癌與進展期胃癌為同一疾病的不同階段的觀點，由早期發展到進展期胃癌大約需2～7年，平均3年左右。

早期胃癌發現率仍以日本為最高，平均45%以上，部分普查結果，早癌比例高達79%。美國早癌比例始終未超過20%，而中國各地不同，在普查系列中，早癌比例占43%～52%；在專科和大醫院，早癌比例可達18%～20%；但在一般醫院中，早癌的比例很低，這主要是由於在早期階段，80%的患者無症狀或僅有非特異症狀，這些症狀應用抑酸藥後可被有效緩解，從而帶來誤導。內鏡檢查時由於早癌病灶小，而又難以發現，為此應提倡胃癌普查，至少在門診應達到臨床普查，即有上腹不適者均應做內鏡檢查。積極廣泛開展內鏡及病理活檢，這樣可以有效提高早期發現率。張保寧等報告的61例早癌中，內鏡肉眼初次診斷率44%，活檢後明確診斷率達到95%，而內鏡誤診為潰瘍病者占41%，胃炎者為15%。

東西方之間，關於早期胃癌的病理組織學診斷標准的不同亦是早期診斷率不同的原因之一。西方病理學家更重視異型細胞的浸潤表現，而日本學者則以腺管排列和細胞核的異型性為主要指標。

做內鏡檢查時應仔細觀察黏膜病變，凡有淺而不規則潰瘍或糜爛，黏膜粗糙不平者均應做活檢。應用色素內鏡可以有效地發現病變並指導活檢，必要時使用蛋白溶解酶，可進一步提高清晰度，更易發現病變，從而提高內鏡早診率。內鏡多塊活檢可以大大提高診斷陽性率。據統計在可疑病變中，取一塊活檢，靈敏度為70%，但若作6塊活檢可達100%。內鏡下對胃癌早期階段的判斷，誤差率高達18.6%。一組內鏡診斷435例早期癌中有81例為進展期，多為大於4cm范圍較大者，且多位於胃中部小彎側，為未分化細胞型，伴有脈管浸潤或轉移。隨著高清晰像束內鏡的開發和應用，使胃黏膜細微結構得以顯示，為良惡性病變的鑒別診斷提供了有力的手段，進一步提高了內鏡的診斷水平。通過放大觀察，根據胃小凹的形態和排列，可將其分成A、B、C、D四型。良性病變顯示排列規則，而隨著病變惡性程度的增高，微細結構表現為不規則排列及結構紊亂，直至完全破壞。

早期胃癌病人手術後，5年生存率高達95%，其預後與淋巴結轉移有密切關系。黏膜層癌淋巴結轉移率<5%，黏膜下層癌可高達20%。周文琴等報告，黏膜層早期癌淋巴結轉移率為3%，黏膜肌層為4.7%，黏膜下層為22.9%。凡轉移到1～3組淋巴結者，5年生存率<90%，3組以上者5年生存率<80%，而Sml層癌的淋巴結轉移率仍很低，與黏膜層癌相同。腫瘤大小也與淋巴結轉移有關，≤1cm者無淋巴結轉移，1～4cm者有5%轉移，>4cm者有46%轉移。

與早期胃癌預後有關的分子生物學改變有較多報告，預後差、易早期復發的早期胃癌p53表達高達43%,而周期素E與p53同時表達者，5年生存率僅為61%，二者均未表達者5年生存率高達90%。

超聲內鏡(EUS)檢查有助於早期確定浸潤深度和淋巴結轉移。據統計，一組79例胃癌患者術前超聲與術後病理對照的符合率，T1期腫瘤符合率85.7%，T2期符合率31.2%，T3～T4期符合率91.1%。淋巴結轉移方面，有淋巴結轉移者符合率77.4%。EUS診為無淋巴結轉移的分離率為50%，因此在應用EUS時應注意以上特點。

黏膜切除法(EMR)作為早期胃癌的治療方法已被公認，其指征為高分化型、隆起型、Ⅱa、≤2cm范圍，或凹陷型、Ⅱc、<1cm范圍，均可實行EMR。因為這一類型淋巴結轉移極少，療效與外科手術切除相同，特別適合老年人及體弱者，亦有主張>2cm者也可進行EMR。EMR既可作為治療手段，也是重要的診斷手段。若RMR術後標本發現已浸潤至深層或有脈管浸潤，則應進一步實施外科手術。除此，腹腔鏡下楔型切除，或縮小的外科局部切除也是早期胃癌的主要治療方法。