治療胃癌 常用的手術套路

　　胃癌的治療到目前為止，效果仍不夠滿意。這一方面由於胃癌發病原因尚不清楚，不能在其發病前加以預防;另一方面是多數病例確診時已屬中、晚期病人，療效自然欠佳。因此早期診斷仍是提高胃癌治療效果的關鍵。

　　手術治療

　　為目前治療胃癌的主要方法，也是唯一可能治愈進展期胃癌的手段。因此對胃癌的手術治療應采取積極態度，只要病人全身情況允可無明確的遠處轉移時均應施行剖腹手術。

　　(一)各種手術的選擇

　　1.根治性切除術

　　也稱為治愈性切除。即將胃癌的原發病灶，連同部分組織及其相應的區域淋巴結一並切除，臨床上不殘留任何癌組織。又因其區域淋巴結清除的范圍不同，而分為不同的四種根治術：未將第一站淋巴結完全清除的稱R。術式：將第一站淋巴結完全清除為R1術式，同樣清除全部第二站或第三站淋巴的，稱為R2或R3術式，又可根據淋巴結轉移程度與淋巴結清除范圍的關系，區分為絕對根治與相對根治二種，絕對根治是指淋巴結清除超越轉移淋巴結第一站以上，如第一站淋巴結有轉移，施行R2或R3根治，即謂絕對根治。如僅作R1手術，雖然臨床上也無殘存轉移淋巴結，但只能認為是相對根治。

　　一般根治性胃大部切除的范圍，應包括原發病灶在內的胃近側或遠側的2/3～3/4、全部大小網膜、肝胃和胃結腸韌帶及結腸系膜前葉、十二指腸第一部分以及胃的區域淋巴結。有時胃體癌為了清除贲門旁、脾門、脾動脈周圍淋巴結，須行全胃及胰體、尾與脾髒一並切除的擴大根治術。癌腫累及橫結腸或肝髒左葉等鄰近髒器時，也可作連同該受累髒器的根治性聯合切除術。

　　由於擴大根治術的手術死亡率和術後並發症的發生率高，所以應嚴格掌握手術適應證，如無選擇的將全部胃癌均施行擴大根治術，並不能提高胃癌的生存率。一般認為胃體部癌、彌漫浸潤性癌及已有第二站淋巴結轉移的胃窦部原則上應作擴大根治術。

　　關於早期胃癌的手術問題，以往均主張作R2術式。近年來。隨著早期胃癌病例的不斷增多，手術經驗的日益豐富，積累了較多的臨床資料。發現單發病變的早期胃癌其生存率不但顯著地較多發病變為高，而且全部病例的復發率也較低，僅2.8%，且絕大多數的復發病例均是病變侵入粘膜下層伴有淋巴轉移的早期胃癌。另外其復發的形式也多是血行轉移至肺及肝。另一值得注意的是不論癌腫是否已侵入粘膜下層的單發病變，三種不同的手術方式――R0、R1、R2的生存率無甚差異，所以認為早期胃癌的手術方式，粘膜內癌應作R1術式，粘膜下癌作R2手術;小於2厘米的息肉狀粘膜內癌，作癌腫局部切除或R0術式已完全足夠。

　　2.姑息性切除

　　對姑息性切除也存著在不同意見。一種意見認為姑息性切除只能解除幽門梗阻、出血、疼痛以緩解症狀，而不能延長生命。因此，剖腹發現癌腫不能根治時，如無上述並發症者即放棄切除手術。多數認為，有不少手術時認為是姑息切除的胃癌病人術後存活5年以上，甚至5年生存率可達11%左右。國內統計胃癌姑息性切除生存率達11.7%。在各種不同原因作姑息切除病例中，以切端殘留癌的療效最佳，其次為胃周圍浸潤，再次為殘留轉移淋巴結與肝轉移，而以腹膜種植為最差。因此，對癌腫切除應采取積極態度，更不要輕易的將某些可根治病例作一簡單的姑息切除，使某些病人失去治愈的機會。所以，即使已有超出根治切除范圍的轉移，只要患者全身情況許可，癌腫局部可能切除時，仍應積極爭取姑息性胃部分切除術。至於姑息全胃切除則一般不主張，因為死亡率和並發症發生率均較高。

　　3.短路手術

　　如癌腫不能切除而有幽門梗阻可作胃空腸吻合術，解除梗阻，使病人能夠進食以改善全身營養狀況及創造條件接受其他藥物治療。

　　(二)術前准備

　　胃癌患者一般情況較差，術前爭取在短期內給予改善，以期提高對手術的耐受力。晚期胃癌病人常有脫水、貧血、營養不良。幽門梗阻和胃內潴留的現象，所以術前均應進行適當准備，給予少量多次輸血、血漿等，以糾正貧血和低蛋白症。胃癌並發幽門梗阻者常有水電解質紊亂，應給糾正。術前三天開始每晚用溫鹽水洗胃以減輕炎症和粘膜水腫，對術後胃腸吻合口的愈合及預防傷口感染均有幫助。對老年患者，術前應特別注意檢查心肺功能情況。在胃體或胃大彎側癌腫，估計有切除部分橫結腸可能時，術前應作好腸道准備。