胃癌化學治療推薦方案

　　關於胃癌的藥物治療，國內專家在循證醫學的基礎上通過反復討論溝通，對以下各方面包括胃癌輔助化療、新輔助化療、復發轉移性胃癌的姑息化療等達成初步共識。

　　術後輔助化療

　　多項meta分析證實胃癌術後輔助化療比較單純手術可延長生存減少復發。一般主張術後只要各髒器功能基本恢復正常，應盡早進行術後輔助化療，最好能在術後4周左右開始，不宜超過8-12周，如超過3月可能難以帶來生存益處。療程時限由於沒有循證醫學依據，部分專家建議沿用結腸癌的經驗，以6月為宜。

　　對於輔助化療方案應根據患者的病理分期、手術方式、高危因素、體力狀況、伴隨疾病等進行選擇，主要包括ecf(2a推薦)，氟尿嘧啶類藥物(包括卡培他濱)聯合順鉑或奧沙利鉑(2a推薦)、聯合紫杉烷類(2b推薦)、卡培他濱單藥(2b推薦)等。對於t3-4/n0-2m0患者，尤其是具有高危因素或者手術不規范者，應盡量采取兩藥甚至三藥的聯合方案進行輔助化療。

　　新輔助化療

　　新輔助化療的主要目的是追求短期內腫瘤降期以提高手術切除率，同時盡量減少對患者身體及髒器功能的影響以減少圍手術期並發症，因此應選擇高效低毒的聯合化療方案，避免選擇單藥。可考慮的方案包括ecf(1級推薦)及衍生方案ecx、eox、eof(2a推薦)，氟尿嘧啶類藥物(包括卡培他濱)聯合順鉑或奧沙利鉑(2a推薦)或聯合紫杉烷類(2a推薦)等。

　　magic試驗開創了進展期胃癌圍手術期化療的新模式，即新輔助聯合輔助化療：手術前後各接受3周期ecf方案化療，與單純手術治療組相比，聯合治療組無病生存期明顯延長，5年生存率有明顯提高，無復發轉移風險下降34%，死亡風險下降25%。 研究顯示新輔助化療可以降低局部進展期胃癌t、n分期，提高手術根治率，圍手術期化療可以改善長期生存率。ecf方案也因此成為胃癌圍手術期化療的推薦方案。

　　對於術前新輔助化療建議化療6周就要進行療效評價，有效患者應根據分期和患者對治療的反應決定手術時機。如達到目的，應盡早手術，化療停止3-4周手術為佳。

　　復發轉移性胃癌的姑息化療

　　進展期胃癌化療目的是改善生活質量和延長生存期，選擇方案時應注重高效安全。胃癌至今無標准一線化療方案，常用方案包括ecf(1級推薦)及其衍生方案ecx/eof/eox(2a推薦)，氟尿嘧啶類藥物(包括卡培他濱)聯合紫杉烷類±順鉑(1級推薦)、或聯合奧沙利鉑(2a推薦)、 或聯合順鉑(2a推薦)。伊立替康為基礎方案(3級推薦),或卡培他濱單藥(2a推薦)等。

　　在聯合化療方案中，ecf、dcf已經得到高級別循證醫學依據支持，nccn推薦為一類方案。順鉑、奧沙利鉑為基礎的方案證據也比較充分，且在我國臨床應用已久。fp方案在亞洲地區被廣泛使用，ml17032試驗采用卡培他濱代替5fu組成xp方案與fp方案進行對照， 二者rr為41%和29%，ttp為5.6和5.0月，不良反應相似。我國金懋林教授報道的國內多中心ii期臨床研究中xp方案的rr 45%，os 12月。ecf為歐洲常用方案，real2研究納入1002例進展期胃癌患者，比較了ecf、eof、ecx和eox四種方案，發現卡培他濱與5fu相似，奧沙利鉑與順鉑相似，總體療效eox比ecf更占優勢。folfox也是國內常用的胃癌治療方案，卡培他濱代替5fu組成的xelox方案，小樣本研究報道rr達65%，有很好的應用前景。國外以多西紫杉醇一線治療進展期胃癌的研究較多，由ajani報道的v325(dxt+cddp+5-fu，dcf)研究可見，rr 43%，ttp：5.9m，os：9.6m，但3/4級粒細胞減低發生率高達75%。韓國研究中采用卡培他濱替代dcf方案中的5fu，結果顯示 rr有所提高，ttp 7.8月，中位生存期長達16.9月，3/4級中性粒細胞減少發生率顯著下降為40%。這些初步研究顯示，卡培他濱療效好、毒副作用小，且方便與各種藥物聯合，有望成為胃癌一線化療的主要選擇之一。但同樣還需要更多的臨床驗證。