什麼是消化道憩室病

　　憩室（diverticulum）是消化道的局部囊樣膨出，有真性（全層膨出）和假性（僅有粘膜和粘膜下層膨出）兩種，絕大多數憩室向消化道腔外膨出，極少數向腔內膨出，稱腔內憩室。多個憩室同時存在稱為憩室病（diverticulosis），本病見於全消化道，以結腸最為常見、十二指腸次之，胃憩室最少見。有症狀或並發症時稱為症狀性憩室病（symptomatic diverticulosis）或憩室性疾病（diverticular disease），需要治療。

　　（一）食管憩室

　　１．咽-食管憩室（Zenker憩室）在食管憩室中最常見，是食管腔內壓力增高、局部肌力薄弱所致的後天性假性憩室。上消化道鋇餐檢查時的發現率為０．１％，其中７０％發生於７０歲以上者。男性約占２／３，多位於左頸部咽-食管連接區。患者中食管裂孔疝的發病率明顯高於正常人群。

　　臨床表現為輕度吞咽困難，潴留在憩室裡的食物可反流入口腔。飯後及睡眠時易發生嗆咳。晚期表現有喉返神經受壓引起的聲音嘶啞，飲水時有氣過水聲及反復發作的吸入性肺炎。體檢時可在鎖骨上方頸根部發現面團樣腫塊，按壓時發出水過氣聲。Ｘ線吞鋇攝片可明確診斷。憩室內發生癌腫者，需早期手術治療。

　　２．食管中段憩室 較少見，為牽出性的真性憩室。由於氣管隆突下淋巴結結核或其他炎症病變與食管前壁產生粘連，牽拉食管全層所致。憩室開口大，囊袋位置高於囊頸部，不易發生食物潴留，一般無症狀，少數人有吞咽困難，極少數發生縱膈膿腫或食管氣管瘘。有症狀者可予水囊或氣囊擴張，無症狀者不需要手術治療。

　　３．膈上食管憩室 在食管憩室中最少見，屬假性憩室，位於食管下段膈上１０cm處，男性多見。常伴食管痙攣、贲門痙攣、返流性食管炎或食管裂孔疝。診斷依賴Ｘ線檢查，ＣＴ檢查可鑒別縱膈腫瘤、膿腫或裂孔疝，無症狀者不需治療，有明顯症狀如吞咽障礙、胸骨後疼痛及癌變者需作手術切除。

　　（二）胃憩室 常規胃腸鋇餐檢查的發現率為０．０４３％～０．１％。絕大多數為單發。直徑２～４cm，最大１０cm。其中７５％位於胃後壁贲門附近小彎側，食管胃連接點下２～３cm以內。是由於流經該處的食物壓力較大，如局部胃壁縱行肌發育不良而形成的假性憩室。其次發生於幽門區（１５％～１８％），是由於潰瘍或腫瘤病變造成局部胃壁薄弱所致。胃體胃底部較少見，多為胃外疾病引起的牽拉性真憩室。胃憩室多見於３０～６０歲，女性略多於男性（占５６％～６８％），大多患者無症狀，少數主訴飯後或平臥時有間歇性上腹部飽脹或下胸部疼痛，伴惡心、嘔吐、燒心感，與食物在憩室內的滯留有關。常見並發症為出血。

　　診斷依賴Ｘ線鋇餐檢查和內鏡檢查。贲門附近憩室的Ｘ線片可見胃粘膜皺襞經憩室頸部進入憩室內，據此特征可與胃潰瘍相鑒別。胃下部的憩室需作病理檢查以與惡性病變及穿透性潰瘍相鑒別。症狀明顯者經體位引留、低脂飲食、少食多餐等內科治療未見改善，又不能除外惡性病變、或者發生大出血或穿孔等並發症時，需外科手術。

　　（三）小腸憩室

　　１．十二指腸憩室 是小腸憩室中最多見的，人群中發生率２％～２２％。任何年齡均可發生，以５０～６０歲為多見。腔外憩室較腔內憩室多見。憩室可位於十二指腸任何部位，但以降部最多。６６％～９５％發生於十二指腸內側，與膽總管開口處２．５cm范圍內，亦稱為乏特氏壺腹周圍憩室，與該處有胰膽管、血管通過且肌層較薄弱有關。位於十二指腸球部的大多為假性憩室，由於球部潰瘍痊愈後疤痕收縮及局部腸壁變弱所致，少數十二指腸憩室患者同時有胃、空腸、乙狀結腸憩室。

　　絕大多數患者無症狀，約１０％患者主訴上腹脹痛不適，伴惡心嗳氣，飽食後加重，並發炎症或潰瘍時，症狀較重或持久。憩室部位可有壓痛、乏特氏壺腹周圍憩室約有２７％伴發膽石症，亦可引起膽總管梗阻、膽管炎、復發性胰腺炎。其他並發症為出血與穿孔，均不常見。出血可由於憩室粘膜糜爛或血管發育不良所致，也可因穿透附近的腸系膜血管引起。穿孔可至門靜脈、膽道或胰腺，引起膿腫。十二指腸腔內憩室可並發部分或完全性十二指腸梗阻，引起飯後上腹飽脹絞痛，嘔吐後緩解。

　　憩室的診斷依賴於Ｘ線鋇餐檢查，如檢查未發現憩室而出現下列情況時需重復鋇餐檢查：①１小時以上尚有鋇劑滯留；②腔內有不規則圖象。內鏡檢查不易發現憩室，可能與憩室頸較窄，頸口難以充分張開有關，但對腔內憩室的診斷有意義。憩室常與消化系統其他疾病同時存在，如有腹部症狀應首先考慮由後者所致。如消化道出血的患者發現存在十二指腸憩室時，仍必須作內鏡檢查和選擇性動脈造影，以明確引起出血的真正部位及原因。

　　無症狀的憩室無須治療，有症狀者又與腹部其他疾患同存時，先治療後者。如果症狀確系憩室所致者，則采用內科綜合治療，包括調節飲食，制酸解痙，體位引流。除非有難以控制的並發症或癌變，一般不考慮手術。尤其是憩室周圍解剖位置復雜時，手術更應慎重。

　　２．Ｍｅckel憩室 為位於回腸末端的真性憩室，系胚胎期卵黃管之回腸端閉合不全所致。男女發病率相同。屍檢中出現率為０．２％～４％，典型的Ｍｅｃｋel憩室呈指狀，直徑小於回腸，長約０．５～１３cm，距回盲辦２～２００cm，平均８０～８5cm。半數的憩室含有異位組織，其中７０％～８０％為胃粘膜，其余為胰腺、十二指腸、膽道、空腸及結腸粘膜。

　　大部分患者無症狀，出現並發症時產生相應症狀。並發症的發生率為１５％～３０％。男性多見，大多發生於１０歲前，發生於一歲以內的占１／３。當憩室突向腸腔內時，可引起腸套疊及阻塞性腸梗阻，症狀為嘔吐、腹脹、便秘或有紅色果醬樣糞便。異位胃粘膜能分泌胃酸和胃蛋白酶，產生憩室消化性潰瘍與出血，均是兒童病例常見的並發症。９０％的Ｍecｋel憩室合並出血的患者，憩室內均有異位胃粘膜存在。由於異位胃粘膜對锝元素有濃聚作用，故可用99mＴＣ掃描診斷本病，其特異性為８８％。憩室炎是成人Ｍｅｃkel憩室常見的並發症，此種病例憩室頸狹小，引流不暢。憩室無系膜附著，在腹腔內無固定位置，如位於右上腹，常誤診為膽囊炎；位於右下腹，類似闌尾炎，如在闌尾旁發生炎症，可穿孔形成憩室闌尾瘘。

　　診斷常不容易，大多為無意中發現。Ｘ線鋇餐攝片常由於憩室炎症和梗阻不易填滿而不顯影。嬰兒和兒童如有腹部症狀，無痛性的消化道大出血，小腸梗阻或腹膜炎，鑒別診斷時均應考慮此病。急性闌尾炎患者在手術時如發現闌尾並沒有炎症，應探查有無Ｍeckel憩室。出血者可作血管造影明確診斷。Ｍeckel憩室引起並發症時應作憩室切除。

　　３．獲得性空回腸憩室 本病少見，Ｘ線鋇餐發現率在１％左右，中年以上者多發，男性略多於女性。空腸上段及回腸末端的血管較粗，血管粗大處腸壁肌層脆弱，故在這些部位尤其回腸上段較易發生憩室。

　　單個性憩室多無症狀，多發性憩室內有大量細菌繁殖時，可有消化不良症狀，如腹痛、脹氣、腹瀉及吸收不良，並出現消瘦、貧血和脂肪痢。空回腸憩室病是引起小腸吸收不良症的常見原因之一。並發症少見，有急性炎症、出血、穿孔、小腸梗阻和憩室內癌腫。Ｘ線鋇劑造影是有效的診斷措施。無症狀者不必治療，凡出現嚴重並發症者應及時手術切除。急性炎症合並腸菌過度繁殖時可選用口服抗生素（如慶大霉素、氯林可霉素等）及甲硝唑治療。由於吸收不良所致的症狀應對症治療。

　　（四）結腸憩室 在西方國家頗為多見，患病率隨年齡增加而增長，４０歲以下少見，６０歲約３０％，８０歲以上約８０％，而在亞非國家報道的患病率僅０．２％。結腸憩室大多為假性，發病與長期攝入低纖維素食物及腸腔壓力持續升高有關。老年人易發與腸壁肌力減弱有關。隨著我國人民膳食結構改變，預計結腸憩室的發病率會增加。西方國家７５％～９０％憩室發生在乙狀結腸，亞洲國家報道７０％～９０％發生在右半結腸。

　　僅１０％患者出現症狀，表現為慢性間歇性左下腹疼痛，典型者主訴便秘伴腹部脹氣及消化不良。體檢時左下腹可有壓痛，扪及堅硬充滿糞塊的乙結腸，應與腸道激惹綜合征作鑒別。

　　鋇劑灌腸有助於診斷，低張鋇灌腸更易發現憩室。單純性憩室病不需要治療，有症狀者治療同腸道激惹綜合征，粗纖維飲食可改善症狀。

　　並發症發生率為５％，死亡率１／１００００。主要為憩室炎和出血。

　　１．憩室炎 結腸憩室頸部由於腸壁環肌收縮而受壓，易使憩室內物質潴留引起炎症。因憩室壁僅有粘膜與粘膜下層，炎症很易擴散形成憩室周圍炎及膿腫，亦可發生急性穿孔或破裂引起急性腹膜炎。急性憩室炎的表現為急性腹痛發作，伴發熱心悸，下腹壓痛及反跳痛，酷似急腹症，可持續幾小時或者數天。下腹部可扪及炎性腹塊。部分或完全梗阻時有腸鳴音亢進，並發腹膜炎後，腸鳴消失。直腸指檢觸及膿腫或炎塊有助於定位。鑒別診斷應考慮急性闌尾炎、炎症性腸病、缺血性結腸炎、結腸癌、其他原因引起的腸梗阻、卵巢囊腫破裂、腎絞痛等。憩室膀胱瘘時，尿中可出現大量紅白細胞，Ｂ超檢查有助於診斷腹部和盆腔的炎性腫塊和膿腫，並與卵巢囊腫相鑒別。如既往鋇劑灌腸已顯結腸憩室則有利於診斷，急性憩室炎早期不宜做鋇灌腸，診斷有懷疑時可用水溶性造影劑，原則上在炎症消退後幾周再做。近年來盆腔及腹部ＣＴ越來越多地用於診斷有並發症的憩室炎病人，但腸周炎症、瘘管、窦道、膿腫和梗阻、急性憩室炎的診斷並不需要ＣＴ，如有以下情況，應進行ＣＴ檢查：①急性期對憩室炎診斷並不肯定；②臨床懷疑有膿腫或瘘管時；③急性期內科治療並未出現明顯效果；④患者應用免疫抑制劑，臨床估價並不可靠；⑤右半結腸憩室炎或巨大憩室炎時。

　　治療包括禁食、胃腸減壓、靜脈補液維持水電解質平衡，給予廣譜抗生素如慶大霉素、氨基苄青霉素及甲硝唑７～１０天，也可用第三代頭孢霉素。如膿腫形成，應在Ｂ超或CＴ引導下穿刺排膿。彌漫性腹膜炎伴或不伴穿孔、不能緩解的腸梗阻和結腸內髒瘘管者需要手術。大多數患者經內科治療後可以緩解，如內科治療數天未見好轉或復發者亦需手術治療。

　　２．憩室出血 是老年人下消化道大出血中最常見的原因之一。由於憩室部位靠近穿經腸壁的血管支，血管被侵蝕破潰後可引起憩室出血，尤以右半結腸的憩室出血為多見。出血大多為無痛性並不伴發憩室炎，常由於憩室內壓增高引起粘膜壞死或憩室內糞石直接損傷粘膜所致。大量出血時患者可發生休克，多數病人出血可自行停止，同一憩室反復出血的情況罕見。診斷依賴於血管造影及結腸內鏡檢查。如出血已停止，應即行結腸鏡檢查，以除外直腸及結腸病變。如出血持續存在，應行選擇性腸系膜動脈造影，可與右半結腸粘膜血管發育不良或缺血性腸病所引起的出血相鑒別。有時便血可由並存的結腸癌引起，需注意鑒別。

　　治療以支持療法包括輸血為主。持續出血者在腸系膜動脈造影時經動脈導管滴注垂體後葉素，５０％的病人可有效地止血。無效者可考慮手術治療。