結腸息肉高頻電凝切除術後延遲出血的處理

　　【摘要】

　　目的 探討結腸息肉高頻電凝切除術後延遲性出血的原因及處理措施。方法分析結腸息肉患者高頻電凝切除術後延遲性出血的臨床資料。結果 756例結腸息肉經高頻電凝切除術後發生延遲性出血15例;病變部位結腸息肉的直徑在0.5～3.0cm之間;出血時間為48h～5d;小量出血8例，中量出血4例，大量出血3例，無1例死亡。結論 為了避免延遲性出血的發生，應注意術前、術中和術後3個環節，出血後應及時處理。

　　關鍵詞 結腸息肉 結腸鏡延遲性出血

　　The causes and management of delayed hemorrhage after removing colorectal polyps lesions with high frequency electrocoagulation Zhang Yunming

　　Department of Gastroenterology，Huizhou Central Hospital，Huizhou516001.

　　【Abstract】

　　Objective To investigate the causes and the tretment means ofdelayed hemorrhage after removing colorectal polyps lesions with high frequencyelectrocoagulation.Methods The medical records on delayed bleeding were analyzed.Results The delayed hemorrhage was15cases in756colorectal polyps lesions.The diameters of leˉsions were from0.5cm to3.0cm.The bleeding time was from45hours to5days after removing.The small quantity bleeding were8cases，middling quantity bleeding were4cases，large quantity bleeding were3cases;death cases were zero.Conclusion The reason for delayed bleeding hemorrhage.Conclusion:To avoid occuring delayed bleeding，atˉtention must be paid to the peroperative，operative and postoperative links resprctively.

　　Key words colorectal polyps endoscopy delayed bleeding

　　利用高頻電摘除消化道息肉隨著臨床不斷推廣應用和手術器械及操作方法的改進，目前已成為可取代手術的治療方法。但術後出血並發症影響治療效果，特別是延遲出血容易誤診，應引起醫患人員的高度重視。我院消化內科1995年5月成功開展了經內鏡高頻電凝摘除結腸息肉術，至今已治療756例病人。現總結報告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 臨床病例

　　結腸息肉患者756例（男500例，女256例），平均年齡38.22±15.45歲，病史半年～5年。反復解鮮血便，腹痛、解粘液血便，腹脹、腹痛、偶有血便30例。

　　1.2 治療方法

　　按常規腸鏡術前准備（忌用甘露醇導瀉），術前15min肌注阿托品1mg或654-210mg，所有病例在息肉處取活檢，病理報告為非惡性腫瘤後，使用設備為Olymˉpus CF-40I結腸鏡，FF-99內鏡顯示系統，Olympus PSD-20高頻電灼器，圈套器，息肉回收器。常規進鏡至遠端息肉部位，多發性息肉分次由高位到低位切除，根據息肉的部位、大小、形態，有蒂或無蒂等，選用不同的治療方法。較大的有蒂和亞蒂息肉，直徑2cm的可直接用圈套器套入息肉根部，約離基底部0.3～0.5cm，一次性切除。大於2cm的寬基底息肉可分次摘除或用尼龍圈套扎;扁平無蒂息肉在基底部粘膜下層分點注射10000∶1腎上腺素鹽水，每點注射0.5～1ml，致病變隆起後，即圈套切除，既可預防出血和穿孔，又達到了治療的目的;小於0.5cm的息肉，直接用活檢鉗鉗取。電凝指數30～40范圍，每次持續3s左右，套扎處冒白煙或粘膜變白為准、反復凝切並逐漸收緊套圈，將息肉割斷;息肉斷離後，復查殘基發白，觀察10min無活動出血退鏡。切下的息肉全部收回，並送病理檢查。

　　1.2 延遲出血的判斷

　　根據病變部位不同及出血量的大小可表現為黑便或暗紅色血便。小量出血:表現為黑便或暗紅色血便（遠端大腸病變），每日1～2次，每次量不多，無頭昏、心慌、心率、血壓正常，紅細胞壓積正常;大量出血:大量暗紅色或鮮紅色血便，血壓≤90/60mmHg，心率≥110/min，紅細胞壓積0.3;中量出血介於上述兩者之間。處理方法:根據出血量及出血部位選擇不同的止血方法，一般采用高頻電凝止血、重新電切過長的殘留蒂、局部噴灑止血劑或注射去甲腎上腺素鹽水、電凝面塗護乳膠;給予抗炎、止血藥;血液循環障礙給予輸血補液等綜合治療。

　　2 結果

　　2.1 結腸鏡檢查及病理

　　共檢出息肉患者756例，單發息肉514例（68.0%），多發性息肉242例（32.0%）。直徑<0.5cm者469例（62.0%），0.6～1.9cm者187例（24.7%），>2.0cm者100例（13.2%）;分布於直腸241例（32.0%），乙狀結腸218例（28.8%），降結腸96例（12.7%），橫結腸76例（10.4%），升結腸95例（12.6%），回盲腸30例（3.9%）;息肉多呈圓形或半圓形，有蒂或無蒂，粘膜表面光滑或糜爛滲血，部分息肉分葉狀或形態不規則。病理表現腺瘤性430例（56.8%），炎症性160例（21.1%），增生性68例（9.0%），幼年性72例（9.5%），癌變26例（3.4%）。

　　2.2 出血並發症

　　本組756例結腸息肉樣病變行高頻電凝切除術後，延遲出血15例（男11例，女4例），平均年齡40.44±11.78歲，合並高血壓病4例。出血時間為高頻切除術後48h～5d內發生。出血情況:小量出血8例，中量出血4例，大量出血3例。14例內鏡下止血或給予抗炎、止血藥，出血停止;1例轉外科，術中在內鏡引導下止血成功。無1例死亡。

　　3 討論

　　經內鏡胃腸道息肉摘除治療，目前常用的方法有藥物注射法、高頻電圈套摘除術、熱活檢鉗燒灼術、微波治療、胃內冷凍技術、激光治療、射頻等 ［1］ 。各種方法各有優缺點，應用范圍不一樣。但應用最廣、技術成熟並發症少的是高頻電凝摘除消化道息肉術。我們利用高頻電凝摘除治療結腸息肉756例，全部成功。年齡最小12歲，最大65歲。本組病理結果:組織學分型以炎性息肉為最多（18/30），其次是腺瘤（8/30），與文獻報道基本相符。國內學者 ［2，3］ 認為高頻電凝結腸息肉摘除術的適應證是:①各種大小的有蒂息肉及腺瘤;②<2cm的無蒂息肉及腺瘤;③結腸散在性、多發性息肉。禁忌證是:①有消化道內鏡檢查禁忌者;②>2cm的無蒂息肉及腺瘤者;③息肉形態或經病理檢查證實有癌變者;④多發性息肉病灶密集分布於某一區域者。延遲性出血在高頻電凝切除術中發生率較低，一般為0.4%～2%，尤其是病變大於2.0cm者更易發生 ［4，5］ 。本組延遲性出血發生率為2%，與文獻報道大致相符。延遲出血分 析原因可能與下列因素有關:①電凝不充分;②結腸息肉及息肉樣病變蒂部直徑>2cm，套切不徹底，殘留蒂過長;③電凝面正好位於較大血管處，因電凝面繼發感染;④血管彈性差;⑤切除後患者飲食、活動控制不好等。為了避免延遲性出血的發生，要注意高頻電凝切除術前詳細了解患者全身情況、息肉大小、凝血功能、是否服用抗凝藥等;術中根據病變的大小，選擇好電凝指數，充分電凝;術後可用乳膠保護電凝面，並嚴格控制飲食和運動量。

　　綜上所述:高頻電凝摘除結腸息肉術方法簡單，病人無明顯痛苦，費用低，在嚴格控制出血並發症後，將是最成熟的內鏡介入治療技術。

　　參考文獻

　　1 徐富星.內鏡診治消化道息肉的進展.中華消化內鏡雜志，1999，16（3）:133.

　　2 楊冬華.消化系統現代介入診療技術，北京:人民衛生出版社，1998，15.

　　3 吳錫琛.消化道內鏡術，南京:江蘇科學技術出版社，1992，81.

　　4 Mergener K，Baillie J.Complication of Endoscopy.Endoscopy，1998，20:230.

　　5 周岱雲.內鏡下高頻電摘除上消化道息肉33顆.解放軍醫學雜志，1981，（6）:46.