胃癌的綜合預防

腫瘤的流行病學調查表明，近二三十年來，胃癌的發病率有所下降，但在世界范圍內，仍占男性惡性腫瘤的第二位，女性惡性腫瘤的第三位。在我國胃癌的發病率居各種惡性腫瘤之首，每年死於胃癌者約16萬人。目前，胃癌的病因學研究取得了很大的進展，但總的來說，導致胃粘膜癌變的確切因素仍未肯定。國內外專家一致認為，為降低胃癌的發病率和死亡率，應開展三級預防制 ，即病因學預防（一組預防），二級預防（早期發現、早期診斷、早期治療）和旨在提高中、晚期胃癌患者生存率和生活質量的三級預防。

1.胃癌的病因學研究進展

1．1亞硝基化合物與胃癌

近幾十年來世界各國進行的胃癌病因學研究確認，環境因素尤其膳食因素是胃癌發病的主要原因，從而提出了人類胃癌模型和胃癌病因假說。人類胃癌模型學說由 correa等人於1975年首先提出，並不斷得到完善。大量觀察表明，高發區人群中的胃癌與低發區人群中的胃癌在臨床病理學上是不同的。前者有一漫長的癌前病變過程為前導，稱為“腸型”或“地方病型”胃癌；後者常稱“彌漫型”，癌前病變過程不明顯。腸型胃癌的癌前病變為一復雜的進行性的表型演化過程，正常胃粘膜產生炎症後逐漸轉化為腸上皮化生，再呈現異型增生，最後形成腫瘤。這反映出胃粘膜細胞發生了一系列連續性的突變。胃粘膜發生的這一系列突變過程是什麼因素引起的呢？目前較為普遍接受的是n-亞硝基化合物（noc）病因學說。著名的有mirvish的“亞硝酰胺病因學說”和correa的病因模型。這兩個學說的共同核心是，前體物no2-、no3-和胺類、酰胺類等含氮化合物隨膳食、飲水等進入胃內，在一定條件下發生亞硝化反應，形成致癌性noc，導致胃粘膜癌變。其主要依據有：

　　（1）一些胃癌高發區人群暴露的no2-、no3-水平較高。比較12個國家每日人均no3-攝入量，發現胃癌病死率呈顯著相關（ r=+0.88）。攝入體內的no3-約有5%經唾液腺、口腔細胞還原為no2-，可參與體內亞硝化反應。

　　（2）人類食物中含有豐富的可被亞硝化的含氮化合物。如甲胺、乙胺、二甲胺等可供合成揮發性亞硝胺（vha）；甲基胍、肌酐、胍 基丁胺及甲基脲等可供合成亞硝酰胺類致癌物。此外食物中的一些未知成份經no2-處理後有致突變作用或誘發鼠類胃腺癌。

　　（3）人胃內可合成noc。動物實驗已確認，前體物在胃內可合成致癌性noc，誘發腫瘤。從一些高危人群胃液中直接檢出較高水平的noc，大部分系胃內合成。ohahima和bartsch以尿中n-亞硝基脯氨酸（npro）定量研究了人胃內合成noc，並可為亞硝化抑制劑（nia）如維生素c、維生素e、等阻斷。日本胃癌高發區現場證實，當地居民npro等n-亞硝基氨基酸（naa）合成水平較低發區高。

　　（4）動物實驗中亞硝基脲或亞硝基甲酸酯可誘發胃癌。這種胃癌與人類胃癌相似。胃的強致癌物n-甲基-n?硝基-亞硝基胍（mnng）可誘發胃粘膜腸化生，胃的弱致癌物n-丙基-n?/font>硝基-亞硝基胍（pnng）既可致胃粘膜萎縮性胃炎，也可致腸上皮化生，這與人類胃癌模型一致。

　　（5）流行病學研究發現，新鮮蔬菜、水果的攝入量與胃癌發病率呈負相關。該類食品有豐富的維生素c、維生素e及多酚類化合物，它們能阻斷體內外的亞硝化作用，從而可能降低人類接觸noc的水平，這與noc學說呈一致性。蔬菜、水果中多種營養及非營養成份對已合成的noc致癌、致突變作用也有一定的阻斷效果。

最近發現，哥倫比亞和日本等胃癌高發區人群中常食用的大白菜、醬油中含有很高的n-亞硝基吲哚乙腈（ian）廣泛存在於大白菜中，ian與亞硝酸鹽作用即生成nian。通過胃管給f344大鼠一次注入40～300mg/kg的nian，16～24小時後胃粘膜上皮細胞dna合成增加了100倍，進一步證實nian可能系一種新的致癌或促癌劑。

但是，在胃癌的noc學說中還存在一些極待闡明的矛盾現象。英國和智利的一些研究發現，胃癌發病與mo3-無明顯相關或呈負相關。correa病因模型表明，胃粘膜是在其它因素作用下導致萎縮性胃炎，ph升高後細菌大量繁殖，使no3-大量還原為no2-，從而促進胃內doc合成，誘發癌變。但mirvish的觀點相反，它認為胃內酸性環境有利於胃內noc合成，從而引起胃粘膜炎症、萎縮和腸化生，最後導致腫瘤。因此在胃粘膜正常時noc即已發揮作用。這些矛盾現象的闡明將可能導致胃癌病因學研究獲得突破性進展。

1．2與胃癌發病可能有關的其它因素

　　（1）幽門螺桿菌感染 自1983年warren和marshall 從慢性 胃炎病人胃粘膜活檢組織中首次分離出幽門螺桿菌(helicobacter pylori, hp)以來，經過十多年的研究，出已明確hp感染與慢性胃炎及消化性潰瘍的活動與復發有關。hp作為胃癌的病因目前還缺乏直接依據。血清流行病學調查提示hp與胃窦、胃體癌有關，而與贲門癌關系不大。在胃癌高發區，青年人的hp感染率很高。我國農村的胃癌死亡率與hp感染之間也具有明顯的地理關系。但目前已有的事實尚不足以證明hp與胃癌之間具有因果聯系，其理由有：盡管hp感染與胃癌的相關性具有統計學差異，然而其程度遠不如乙肝病毒與肝細胞癌之間的密切；非洲等地區的hp感染率很高，但為什麼胃癌發生的危險度較低？既然hp是十二指腸潰瘍形成的主要因素，這什麼這種疾病的流行病學特點與胃癌竟如此不同？胃癌多發生在嚴重腺體萎縮伴腸上皮化生或/和異型增生的基礎之上，而嚴重腺體萎縮伴癌前病變組織中hp的檢出率較低。此點似乎說明hp很可能通過促發、加重慢性胃炎及癌前病變而增加患胃癌的危險性。

　　（2）高鹽 硝酸鹽的攝入雖是胃癌的主要因素，但尚有其它促進或抑制硝酸鹽轉變為亞硝酸化合物的因素參與胃癌的發生。日本全國營養調查表明，胃癌死亡率與人均鹽消耗量呈正相關，每日攝取高鹽食物者，胃癌風險明顯增加。陸建邦對河南省食鹽銷售量與幾種主要惡性腫瘤調整死亡率進行等級相關分析，發現食鹽銷售量與食管癌、胃癌存在顯著正相關，與其它癌症無明顯的相關關系。粗制的海鹽含有硝酸鹽，鹹魚和腌肉富含酰胺。易應南等在福建省胃癌高、中低發的10個縣（市）作胃癌截縮標化死亡率與魚露的月平均攝入量（x1）、二十年前人群吃魚露的比例（x2）、二十年前人群中生活吃魚露的比例（x3）、二十年前人群生活吃魚露的月平均攝入量（x4），此四項指標與胃癌截縮標化死亡率之間存在顯著的正相關（p<0.05），而未見上述指標與其它消化系腫瘤之間的相關關系。在控制了其它胃癌危險因素之後，多因素分析的結果顯示因素x1-x4仍進入回歸方程。認為魚露攝入，尤其是生活吃魚露是胃癌的危險因素之一。長期攝入高鹽可腐蝕損害胃粘膜，導致慢性胃炎，高鹽通過反復破壞胃粘膜屏障，促進亞硝酸胺吸收並直接接觸和作用於胃粘膜。但僅用 食鹽並不誘發腫瘤。在實驗模型裡，食鹽與mnng合用增加了腫瘤的發生。可見，高鹽主要是促使胃癌發生的輔致癌因子。furihata等進一步研究了其它鹽類對胃粘膜的作用，發現常用作食品添加劑的醋酸鈉、抗壞血酸鈉、碳酸 鈉、谷胺酸鈉、山犁酸鈉、硫酸胺、氯化鉀、硫酸鉀、過硫酸鉀、氯化鈣等以使幽門腺粘膜上皮細胞鳥氨酸脫羧酶活性增加100倍，dna合成增加10倍，對 胃粘膜可能系促癌劑。

　　（3）二羰基化合物 甲醛是一種常用的化學試劑，它可以誘導鼠腺胃粘膜中dna和鳥氨酸脫羧酶的合成，促進上皮細胞增殖，可能系一種促癌劑。乙二醛、甲基乙二醛和丁酮均為二羰基化合物，廣泛存在於被加熱的食物中，它們對鼠傷寒沙門氏菌ta100有直接的致突變作用。1985年furihata等發現這三種物質能增加鼠腺胃粘膜中與鳥氨酸脫羧酶和dna的合成，推測其為促癌劑。在實驗動物誘癌試驗中，乙二醛能增強mnng的胃癌誘發率。應用鹼洗脫（ alkaline elution）技術進一步證實乙二醛能直接導致大鼠腺胃粘膜dna損傷，誘導非程序dna合成（uds），對鼠腺胃粘膜是一種直接的致突變劑。

　　（4）維生素c、e 新鮮蔬菜、水果，尤以綠葉蔬菜和柑桔富含維生素c，黃綠色蔬菜含較多維生素e。維生素c可使亞硝酸還原為氧化氮，從而阻斷胺的硝基反應。動物實驗證明大劑量維生素c能直接抑制亞硝酰胺致胃癌過程。維生素e是一種重要的細胞內抗氧化劑，它抑制亞硝化的作用 機理與維生素c相似。有報告飲食中的維生素c和e 抑制率可達30%～60%。burr報告維生素c攝入量與胃癌死亡率呈負相關，與攝取蔬菜水果多少有關。1900年開始，發達國家電冰箱廣泛而迅速普及，使食物貯存、運輸方式發生了根本變化，人們得以常年均勻地食用蔬菜和水果，減少了腌 熏食物的制備。wrnder提出在2。c 時硝酸鹽自發轉為亞硝酸鹽的過程幾乎完全被抑制，從而減少了亞硝酸的攝入量。據認為家用冰箱的普及、肉食品添加劑亞硝酸鹽使用量減少、食鹽消費量下降以及新鮮蔬菜水果攝入量和乳制品攝入量增多是胃癌顯著下降的原因之一。

　　（5）真菌 我國胃癌綜合考察組報告，胃癌高發區糧食霉變較普遍，慢性胃病患者胃液檢出產毒真菌雜色曲霉占第一位，並與胃粘膜病變的嚴重程度及胃液no2-含量明顯相關，其檢出率明顯高於低發區。動物實驗證明雜色曲霉菌、黃曲霉毒素可誘發大鼠腺胃癌，某些真菌在適宜條件下可產生致癌霉菌毒素，並可促進n-亞硝化合物的合成。真菌在胃癌發生發展上可能起一定的作用。

　　（6）遺傳免疫與胃癌 胃癌流行學研究提示，環境因素可能是胃癌發生和流行的主 要原因，遺傳和免疫在胃癌形成中也起著一定的作用。1980年correa從流行病學角度把胃炎分為自身免疫型、高分泌型和環境型。認為自身免疫型主要與免疫機制有關，常有惡性貧血，病變主要累及胃底及胃體，後期常導致全胃萎縮，有遺傳傾向。在哥倫比亞的調查發現，慢性萎縮胃炎符合常染色體陰性遺傳法則，是否發病受年齡和母親的影響較大。在被研究的人群中，萎縮性胃炎的基因攜帶率為61%，若母親為患者，子女中的72%到30歲時亦患萎縮性胃炎；若母親為正常人，則子女中的患病率為41%。還發現伴有彌漫性胃體炎的惡性貧血屬常染色體顯性遺傳。遺傳免疫障礙可能是胃癌發生的內因之一。1985年kihies等研究了377例原發性低r-球蛋白血症者，發現胃癌的發生率比正常人群高 47倍。免疫監視功能缺陷可增加對胃癌的易感性，當細胞免疫有缺陷時，腫瘤易發生，尤其當胃粘膜胺損後，因機體免疫功能低下或有缺陷，不能及時把突變細胞消滅在萌芽階段，導致胃癌發生。一般認為胃癌是一種多基因遺傳，但研究遺傳因素在人類胃癌病因中的作用較為困難，方法學上還存在一些問題，不待於進一步探索。

2．胃癌的病因學與發病學預防

　　雖然胃癌病因的最終闡明帶需一段時間，但根據現有的研究已有可能提出若干主要的預防措施，以盡最大可能減輕胃癌對人類的危害。

2．1 阻斷體內noc合成

　　體外及動物實驗已發現，膳食中多種營養成份及非營養成份能強烈抑制noc合成，降低其致突變、致癌作用，並具有明確的劑量反應關系。如維生素c、維生素e、某些微量元素及多酰類化合物等。在人體內進行的noc阻斷研究由ohshima和bartsch開創於1981年。在受試者服用含325mgno3-甜菜汁和250mg脯氨酸的同時，服用1g維生素c或500mg維生素e，24小時尿中npro排出 量顯著降低，維生素c阻斷率達80%，維生素e為50%。隨後許多學者證實了上述結果。leaf等人定量研究表明，在嚴格控制膳食下，當每天攝入445mgno3-和500mg脯氨酸後，同時服用8.8mg維生素c即出現抑制npro合成效果。維生素c與no3-毫摩爾比值的對數值與npro排出 量呈顯著負相關（r2=0.96）,回歸方程為：npro（ mmol/日）=23.9-5.96log[vc(mmol)/no3-(mmol)]。但高達1000mg的維生素c不能 使攝入上述前體物後npro的排出 量降低至本底水平，這可能與體內多途徑的noc合成有關。 維生素c在水相中阻斷效果好，維生素e則相反，在脂相中抑制效果較強，故兩者合用會取得更好的抑制效果。胃癌高危人群現場研究表明，100mg×3的維生素c能完全阻斷體內增強的亞硝化作用。亦已證明維生素c、維生素e和鋅、硒對食道癌高發區人群體內過高的亞硝化作用也有顯著的阻斷效果。

2．2降低飲水中no2-含量

　　人類直接由外環境攝入的no2-量很小。人體的no2-的主要來源是膳食中的no3-在體內的還原,估計可達5%。在no3-攝入量較高的人群，這已為體內合成noc提供了足夠的no2-。胃癌、食道癌高發區人群飲水中的no3-含量明顯高於低發區，因而經飲水攝入的no3-量相當高。在人體內的亞硝化過程中，來源於飲水中的no3-與來自新鮮蔬菜中的no3-這意義可能很不相同 。胃內亞硝化水平取決於亞硝化劑（na，廣義的包括no2-、no3-含量no2- 、no等）和亞硝化抑制劑（nia）的摩爾比值。飲水中除na如no2-、no3-外，幾乎不含維生素c、維生素e等nia，故極有利亞硝化反應。而新鮮蔬菜具有明顯的抑制noc合成作用。此外降低經飲水攝入no3-的方法較簡單易行，故應作為首選的預防措施加以考慮。who推薦的飲用水中no3-最大量為50mg/l，這還沒有考慮no3-在人類腫瘤發病中的作用。1985年英國將飲水中no3-最大推薦量從50mg/l降至25mg/l。

2．3增加膳食中維生素c、e等攝入量，降低[na]/[nia]比值

　　蔬菜是人類no2-、no3-的兩大主要來源之一。英國人經蔬菜攝入的no3-占總量（每日人均75mg）的90%，而美國（每日人均75mg）為85%。在腫瘤病因中，來源於不同的no3-意義有很大差別。新鮮蔬菜中除含有大量的no3-外，同時還含有多種nia，如維生素c、e多酚化合物、氨基酸等，[na]/[nia]比值較小。因而能消除no3-還原後的no2-，抑制內源性亞硝化反應，降低了本身no3-的潛在危害。這與迄今研究得出的新鮮蔬菜、水果對胃癌有顯著保護作用的結論一致。經加工過的蔬菜，如鹽腌蘿卜、酸泡菜等含有相當高的no2-、no3-也明顯升高，且維生素c、e等nia已被破壞，故[na]/[nia]比值極大，十分有利於體內外noc合成。這可能是該類食物與人類胃癌、食道癌有關的重要原因之一。因此蔬菜中no2-及no3-的na/nia比值的大小。有人報道不同新鮮蔬菜中維生素c與no3-的摩 爾比值 變動於0.01～3.5之間，過量的維生素c決定了各種蔬菜抑制亞硝化的能力。kamiyama等的胃癌現場實驗研究觀察到一個有趣現象：高發區人群尿中no3-水平顯著低於低發區（116mg與140mg/日/人，p<0.07），但服用脯氨酸100mg×3可完全抑制npro的升高，對低發區亦無明顯影響。這提示高發區人群攝入的維生素c等nia不足，[na]/[nia]比值過大。不少研究證實，新鮮菜汁能抑制 noc致癌物合成及其致突變作用。由此可見新鮮蔬菜中no3-的 絕對量不能完全決定其no3-的生物學意義。應提倡人們經常食用[na]/[nia]比值小的蔬菜，如新鮮蔬菜。經常食用水果或飲用新鮮果汁也能達到同樣目的。在今後探討新鮮蔬菜、水果降低腫瘤危險性的機理中，直接觀察它們阻斷gc、ec等腫瘤高發區人群內源性noc合成的能力應作為重要研究領域。此外，應考慮限制no3-含量過高的蔬菜出售，preussman 認為限制界限最好定在2000mg/kg。

2．4影響人體內noc合成的因素十分復雜。scn-、ci-、i-及br-等對can有明顯促進作用。日本學者報道，吸煙者胃癌死亡率比非吸煙者高50%，而且開始吸煙年齡越早，死亡率越高。煙霧中除含有多環芳烴（pah）及煙草特異性亞硝胺（tsna）等致癌物外，煙霧中scn-、no2等促進體內noc合成可能是重要因素之一。研究表明，攝入含鹽高的食物（鹽腌制品）增加胃癌危險性。幾乎所有胃癌高發區人群均攝入過量食鹽。ci-是亞硝化的重要催化劑之一。

　　低蛋白高碳水化合物在胃內可能有促進亞硝化作用。其主要機理可能在於這類食物對胃酸的緩沖能力較弱，使胃內ph降低，從而使can過程增強。牛奶有很強的清除no2-能力，並能抑制體外二甲基、二乙基亞硝胺的合成。我國人民以高碳水化合物的谷類、紅薯和玉米等為主食，其在胃癌、食道癌病因中的作用值得注意。

2．5科學地評價某些食品對人體健康的價值

　　在腫瘤病因研究中已發現多種食物與胃癌危險性升高有關。總的來看，可將這些食物分成如下幾類：①鹽腌、酸泡蔬菜；②鹽腌後油煎熏的魚肉；③高碳水化合物、低蛋白食物；④煙草、酒精性飲料等。

　　鹽腌酸泡蔬菜與胃癌、食道癌發病均有聯系。這類食物有下述特征：①含naci高，一般可達10%～30%；②no2-、no3-含量高；③可檢出較高含量的noc；④維生素c、維生素e等nia幾乎被全部破壞；⑤ph值低，呈酸性；⑥霉菌、細胞污染嚴重。因此這類食品除本身對上消化道粘膜產生理化損傷外，還直接或間接地增加了人體接觸noc水平。有報道鹽能直接損 傷胃粘膜，增加有絲分裂，誘發胃炎。高鹽食物還能促進mnng等致癌物誘發大鼠腺胃癌。

　　鹽腌干制的鲐魚用過量的no2-處理後，可產生直接致突變物。用該方法處理的鲐魚制品喂飼大鼠，5/12的動物發生腺胃癌。干魚中甲基胍含量可達20～180mg/kg，亞硝化後可產生致癌物甲基亞硝基脲（mnu）和亞硝基甲基胍。干魚制品及油炸鹹肉片中含有大量肌酐（3.3～4.4g/kg），經亞硝化 ?/font>脫亞硝化處理後可產生大量甲基脲（約25mg/kg），成為強致癌物mnu的前體。油炸魚肉制品促進vna合成已有大量報道。鹹肉片中的脯氨酸經油炸後合成致癌物亞硝基吡咯烷（npyr），其含量可從1ppb以下增至200ppb。

　　酒精性飲料、煙草煙中除了可含有pah、noc等致癌物外，還能影響noc等的體內代謝，促進noc合成。同時它們是胃粘膜刺激物，動物實驗中有促癌作用。因此戒煙，減少甚至停止食用鹽腌酸泡菜及煙熏、鹽腌干制魚肉制品，少吃魚露，特別是改變生吃魚露的習慣，增加新鮮蔬菜的習慣，對預防胃癌具有重要意義。新鮮蔬菜、水果除了可抑制noc的體內外合成外，其中的多種成份對noc等致癌的三致作用有明顯的阻斷效果。最近在我國開展的回顧對比和病例對照研究均發現大蒜對胃癌有抑制作用。實驗研究也表明大蒜系能抑制腫瘤在動物體內生產，能強烈抑制sgg7901和mmsc80-3胃腺癌細胞的集落形成，還能抑制胃腸道硝酸鹽還原菌合成亞硝胺的作用，m閥低胃內硝酸鹽含量並阻斷亞硝胺的化學合成。山東省蒼山縣盛產大蒜，該縣居民有常食蒜習慣，其胃癌死亡率僅是胃癌高發區棲霞縣的1/12。

2．6清除胃內幽門螺桿菌（hp）感染

　　hp作為胃癌的直接病因目前尚缺乏有力的證據，但它在胃癌發病中的作用已受到廣泛重視。1994年10月在第一屆世界胃腸病學大會上，一些聲學預言通過清除hp感染，可以使胃癌的發病率下降30%。目前用於治療hp感染的藥物有三類：抗生素、铋制劑和抑酸劑。抑酸劑通過改變胃內微環境而抑制hp的生長、繁殖，但不能殺滅hp。很多抗生素如慶大霉素、四環素、痢特靈、紅霉素、甲硝唑等對hp均有殺滅作用，目前認為殺滅hp最好的抗生素為苄羧青霉素，也推崇抗生互與铋制劑聯用的三聯、四聯療法。對無症狀的胃內hp感染者是否需要治療目前尚有爭論。hp再感染率很高，根除比較 困難。清除hp後是否會象人們所預料的那樣導致胃發病率大副度下降，尚需經長期隨訪觀察才能得出結論。

3．胃癌的二級預防-提倡“三早”

　　胃癌的預後有賴於病變的早期發現和早期手術治療。yanagata 及masuda報告因胃癌而作切除術的533例患者，在訪3年後存活率為41%，5年後僅23%。國內報告隨訪113例胃癌切除術患者，5年生存率為21.7%。而全國 胃癌協作組分析了44個單位中經手術病理學證實的早期胃癌400例，其中微小胃癌8例，小胃癌22例，術後5年存活在89.6%。因此，胃癌的早期發現、早期診斷與治療是提高生存率的關鍵。由於胃癌的病因還沒有完全清楚，故實施針對病因的一級預防還有不少困難。但是如果臨床上對高危人群及癌前病變進行嚴密的觀察和隨訪，並且研究其預防和治療的方法-二級預防，那麼，胃癌的發病率就會降低，早期胃癌的檢出率就會提高，從而使較少的胃癌患者獲得治愈的機會。近二 十年來，國內外學者通過不斷的實踐探索，對胃癌的二級預防提出了一系列行之有效的方法。目前的當務之急是對這些方法加以推廣普及。

3．1設立胃病專科門診

　　由於胃癌早期常無 症狀，進展期胃癌也帶只有一般胃病的症狀，尤其在予以一般對症治療後，症狀常緩解，以致不為人們注意，直至出現出血、穿孔、梗阻等症狀往往病期已晚，失去治愈的機會。總結國內以往病例在出現症狀來院就診的病例中，3個月內確診的僅29%，而一年以上才確診的竟達33%，其余也均歷時3個月至1年才確診。即使在我國醫療水平較高的上海，胃癌來院首診至確診的平均時間為113.3天,來院就診4個月以上才確診的也達26.2%,在全部胃癌住院病例中,ⅰ期患者僅4%,而ⅳ期胃癌達43.7%。因此如何提高來院病人的早診率，減少醫院內的誤診時間，是提高胃癌療效的又一關鍵。我國在開展胃癌普查時，常為如何確定胃癌高危人群提高普查的檢出率而煞費苦心，其實凡出現胃部症狀來院就診的患者，均可作為自我選擇的危險人群，我們何不以此類患者作為普查對象在醫院內進行檢查。設立胃病專科門診的目的，其原因即在於此，常可收到事半功倍之效。國內外以往的經驗在設立胃病專科門診後，可使早期胃癌的比例從原來的1.6%提高到10.6%。凡設有消化專業的醫院，其檢出胃癌中早期胃癌的比例為10%～18%，遠較一般綜合性醫院1.2%～2.7%為高。

3．2在 有條件的胃癌高發區開展胃癌普查

　　胃癌的早期診斷，無疑是提高胃癌療效的關鍵，早期胃癌手術後五年生存率可達95%以上。而在自然人群中進行普查無疑是發現早期胃癌的重要途徑。日本的經驗通過用x線氣鋇雙重對比造影及內窺鏡在 40歲以上人群中進行普查，可使胃癌的死亡率下降27%，但此法耗資較大，國內胃癌的死亡率不如日本高，顯然不宜在國內推廣。近年來國內在研究簡易的胃癌普查初篩方法方面作了不少工作，解決了采取胃液的簡便方法，建立一系列以潛血為主的檢測指標。同果還建立了以詢問病史及症狀為主的計算機模式。用上述兩種初篩方法對自然人群進行胃癌普查一般檢出率均在0.1%以上，其中早期胃癌一般也占30%以上。雖然這些普查初篩方法尚有假陰性較高 、漏診率也不低的缺點，但由於方法簡便，花費低廉，籍此可找出宜作進一步檢查的高危人群，還是有助於胃癌的早期發現及早期治療工作的，因此可以在有條件的胃癌高發區加以推廣。同時也應進一步研究更為靈敏、更為特異的胃癌初篩檢查方法，不斷提高普查的效益。

3．3 在日常內鏡工作中檢出胃癌前病變及早癌

　　在日常內鏡及原因檢出的患者中，慢性淺表性胃炎高達70%左右。診斷的早期胃癌患者，大多數患有慢性胃炎或胃潰瘍，除一般的消化道症狀外，往往缺乏特異性症狀。臨床上對持續的、非特異性的胃腸道不適的患者，應積極動員內鏡檢查，使更多的胃癌患者以及可治愈的早期病變及時確診。胃鏡檢查及臨床工作中，應注意：（1）無症狀和有症狀人群中，慢性胃炎的檢出率無顯著差異，其症狀與病理改變兩者亦無平行關系，以有胃病狀作為胃病判斷依據和檢查的起點或胃鏡普查的初篩條件是不夠的；（2）胃鏡診斷與病理診斷符合率僅50%～70%，故胃鏡診斷時一定要作粘膜活檢，尤其慢性萎縮性胃炎的診斷，應以活檢後病理診斷為依據。活檢必須選擇最可能病變之不同部位，以一鉗2塊取材法采取活檢材料，才能了解病變的范圍及不同部位病變的輕重程度；（3）胃鏡及x線檢查時，不能滿足於息肉的發現，而應注意胃的其它部位發生胃癌的可能性，並在多次檢查中息肉有增大趨勢者，應疑有惡變的可能。

3．4堅持病理與臨床密切結合，追蹤隨訪各類癌前病變的轉歸

　　在條件的單位，對40歲以上曾有過一次胃病而治愈後又復發者應定期作胃鏡檢查。凡直徑大於1cm的息肉及多發性息肉應予切除並定期隨訪。有人統計息肉切除後的胃癌發生率，5年內為9%，5年後達15%；以前認為胃潰瘍的癌變率為5%～10%，近年來發現惡變率不足3%，但注意勿將潰瘍性癌誤診為良性胃潰瘍。由於h2受體抵抗及質子泵抵抗劑等高效治潰瘍 藥的問世，潰瘍病的手術指征趨嚴，這個問題顯得尤為重要，一定要在潰瘍邊緣多取幾塊組織送病理檢查並定期隨訪。對慢性萎縮性 胃炎尤其伴有腸上皮化生及異型增生者，應定期隨訪並胃鏡活檢，疑有癌變者，應手術治療。以殘胃的隨訪，有學者建議：（1）凡40歲之前手術者，術後20年起每年1次；（2）凡40歲之後手術者，術後10年起每年1次；（3）殘胃有慢性膽汁返流乾，術後10年起每年1次；（4）殘胃有重度異型增生時，應縮短隨訪間隔；（5）出現上腹部症狀時及時作胃鏡檢查。

3．5應用內鏡新技術及放射攝像術，早期檢出胃癌

　　（1）染料散射法（ dye scattering method）近年來由於放大型胃鏡的出現，內鏡可屈部分的縮短及可屈角度的增大，使病變在直視下可放大15～60倍。為了提高纖維內窺鏡直視下早期胃癌的識別率，一些學者報告在內鏡檢查同時向可疑病處噴灑染料，即所謂的色素內鏡。最常用的染料為0.2%～0.3%的美藍。經此方法可發現更細微的粘膜病變，陽性率可達65.8%～80%，但因染色並無特異性，腸上皮化生亦可被染色，故其應用有一定的限制。

　　（2）超聲內鏡（endoscopic ultrasonogoaphy, eus）1979年久永等將b型超聲與內窺鏡結合制成超聲內鏡。eus對體腔內病灶探測一次觀察到病變的表面和深部及鄰近的組織結構，清楚地顯示胃腸壁的五層結構，因而可獲得 完整的立體概念，對早期胃癌浸潤深度的判斷具有較大價值。其檢查方法可分為氣囊法和脫氣水充胃法。氣囊法指將內鏡插入胃後對准預定的探測部位，向氣囊注入脫氣水5～15ml，使氣囊貼著病變部位進行探測。脫氣水充胃法即在超聲內鏡插入胃後，經內鏡注入脫氣水300～800ml，再將探頭浸泡在水中對准觀察部位並輔以體位變動來觀察病變和攝取斷層圖像。

　　（3）放射顯像術 近年來x線鋇餐造影檢查也有很大的進展。例如雙重對比造影對粘膜紋理顯示不同充盈的投照和控制壓力量的加壓投照等，可使早期胃癌的診斷率達80%以上。marugama等報告，現代放射攝像術與內鏡檢查對早期胃癌的診斷率，經過又盲對比試驗，發現兩者之間並無顯著差異。盡管如此。x線檢查仍有漏診，需結合內鏡檢查以提高診斷率。

　　（4）放射免疫顯像 （radio immuno imaging , rii）1980年起應用核素標記腫瘤抗體進行放射免疫顯像定位檢查已取得可喜的進展。有人試用敏感性、特異性高的胃癌標志物如ca19-9、yh206、ldh/β葡萄糖醛酸酶、胃液cea、mg7等分泌性抗原的單克隆抗體標記早期胃癌，因特異性不十分理想，且有假陰性及假陽性，故仍處於研究階段。

3．6更新早期胃癌的概念，對有高度癌變傾向的胃癌前病變嚴密隨訪和處理

　　胃粘膜上皮異型 增生是最直接的癌前病變。目前的問題是對異型增生的分型和分級是人為的，帶有較大的主觀性，究竟那類那級異型增生更容易癌變，尚缺乏客觀依據，如何從眾多的癌前期病變檢出那些真性癌前病變，一直為常規病理診斷中棘手的難點。近年來的研究表明，通過應用顯微分光光度計、流式細胞術和自動化圖像分析技術，直接從分子水平對胃粘膜異型增生上皮細胞核dna含量進行測定，能對病變的性質及發展趨勢作為估計，若觀察到非整倍體或多倍體的dna核型，則可能是重要的癌標志。核仁組成區銀染色（ag-nor）及一些腫瘤標志物如cea、血型抗原、mg7-ag、p21、p53等對鑒別胃粘膜的良惡性病變亦有一定的參考價值。胃蛋白酶原（pepsinogens） 是反映胃粘膜腺體萎縮程度的一個客觀指標。胃蛋白酶原ⅰ(pgⅰ)由胃體部主細胞分泌，pgⅱ則主要由幽門腺產生。在嚴重腺體萎縮時，pgⅰ分泌成少，pgⅰ/pgⅱ比值下降。pgⅰ血濃度低於20μg/l和pgⅰ/pgⅱ比小於20，表明胃體腺嚴重喪失，在萎縮的基礎上，可能已有異型增生或癌變，日本已將pgⅰ、ⅱ的檢測作為確定胃癌高危人群的標志。反映腺體萎縮的另一個標志是高胃泌素血症（hypergastrinaemia），初步觀察發現，高胃泌素血症一般都伴有異型增生。然而，血胃泌素水平正常或低於正常才，並不能保證其不易發生胃癌。

　　在內鏡胃粘膜活檢標本中，腸上皮化生十分常見，檢出率達20%，60歲以上人群為60%，將所有腸上皮化生都視為胃癌前病變顯然是不合適的。七十年人末期以來，大量的臨床及實驗資料表明，腸上皮化生中只有柱狀細胞分泌硫酸粘液的不全結腸型腸化（即ⅲ型或ⅱb型腸化）與胃癌的發生關系密切。為提高早期胃癌的檢出率，對該型腸化生患者應加以隨訪和進行干預治療。

　　順便提到，當前對癌前病變及癌的診斷主要依據組織學形態來加以判定。我們認為，所謂的癌前病變可能有兩種情況：一類從組織學形態看屬於癌前病變，但dna結構尚無明顯異常，或雖有異常但尚未超出細胞本身的修復代償能力；另一類雖然形態學變化也屬癌前階段，但細胞遺傳物質dna已有顯著異常甚至與癌細胞的變化相一致。分子生物學的研究證實，並非基因結構的改變都會導致癌變，基因結構的變化必須達到一定的程度能夠產生所謂的轉化蛋白，後者再進一步引起基因表達失調，這樣才有可能發生癌變。上述第一類癌前病變細胞中的基因異常可能尚未達到透發癌變細胞中的基因異常可能尚未達到誘發癌變的程度，這種病變應為真正意義上的癌前病變。隨著對癌前病認識的深入，尤其是分子生物學的迅速發展，腫瘤的病理診斷正從單純的形態學向形態學與基因診斷相結合的方向轉變，對癌的診斷標准也無疑將作重大修改。哪些dna結構已發生明顯異常的“癌前病變”可能將 被納入癌的范疇，這必將導致胃癌的早期診斷與治療發生深刻的變化。

4．胃癌的化學預防

　　預防是控制腫瘤的理想方法。已有找資料證明，飲食習慣、吸煙等環境或生活的因素至少占癌性死亡因素的70%，理論上講這些死亡因素是可預防干預的。腫瘤預防研究致力於尋找並預防癌的成因，通過預防戰略在靶人群中的有效實施從而降低腫瘤發病率。腫瘤的化學預防是八十年代磨損興的研究領域，是指有一種或多種藥物或化合物來預防腫瘤的發生，是近期能降低腫瘤發病率的唯一可行的重要手段。大量的研究表明，化學預防值得大力推進。如果效果確實，它是代價最小、最值得提倡的方法。美國和日本已將腫瘤的化學預防列為國家重點研究課題之一，並在國立腫瘤研究所成立了“癌化學預防和癌控制部”。我國的腫瘤化學預防研究開展雖晚，但已引起了學術界的密切關注，一些腫瘤化學預防課題已列入了“七五”“八五”國家重點攻關科技項目，在食道癌化學預防研究方面具有國際領先水平。

　　用於腫瘤化學預防的化合物已達2300余種。經體外實驗、動物試驗或人體初步應用證明有較好效果的約為20～30種（表1）。這些化合物大多屬於人體生理所需的物質，如果甲類化合物，維生素b類化合物（核黃素、吡哆醇、氰钴胺、煙酸、葉酸），維生素c，維生素d，維生素e，維生素k，微量元素硒等。我國的中草藥及許多天然產物，、食物如荼葉尤其是綠茶，可食用的海草，大蔥，大蒜和刺參以及它們的提取物等對許多腫瘤都有預防作用。維甲類化合物是目前研究較深入的腫瘤分化誘導劑。動物實驗表明，它可抑制多種組織器官的化學誘生癌。全反式維甲酸在體外能抑制人胃癌細胞株的生長，阻止其在軟瓊脂中的克隆形成，降低腫瘤細胞非依賴貼壁生長的能力。體內實驗該藥能抑制胃癌細胞異體移植癌的生產速度。六亞甲基二乙酰胺（nmba）能使多種人實體癌細胞間正常細胞方向分化 ，使胃癌細胞株sgc-7901增殖受到抑制，生長率下降，倍增時間延長，多倍體染色體數目減少。在國內、國外，hmba已用於ⅰ期臨床研究，對包括胃癌在內的多種實體癌進行治療試驗。鈣調蛋白（calmodulin, cam）對正常和 腫瘤細胞的生長分化 起重要的調控作用。應用cam拮抗劑cdz（calmidazolium）作用於胃腺癌mgc-830細胞系，發現在細胞內camp增高、磷酸二酯酶降低的同時，癌細胞的增殖受到抑制，腫瘤細胞有向正常細胞分化的趨勢。細小病毒感染腫瘤後可產生溶胞作用，使腫瘤細胞迅速衰亡，但不破壞正常細胞。國內實驗證實細小病毒h-1具有強大的胃癌細胞殺傷作用，細胞動力學研究提示其作用環節為阻斷s期。飲食管癌高發區人群進行飲食補鈣，可使食管上皮異型增生恢復正常。目前一些西方國家已將飲食補鈣作為結腸癌二級預防一項主要措施。新近發現一種camp類似物8-氯環磷酸腺苷（8-cl-camp）通過調節ⅰ、ⅱ型依賴camp的蛋白激酶而抑制人類多種腫瘤細胞的生長。體外實驗表明，微克分子濃度的8-cl-camp對食管鱗癌和胃癌細胞株的生長呈顯著的抑制作用， 同時腫瘤細胞內癌基因產物和腫瘤生長因子α（tgfα）亦明顯減少。這些研究為包括胃癌在內的惡性腫瘤的防治帶來了新的希望。

　　癌的化學預防是一項非常復雜的工作，涉及的面廣，服藥時間較長，需要大量的人力、物力、因此，目前進行全民預防尚有很大的困難。每人發生癌瘤的機率是不一樣的。癌高風險人群發生癌瘤的機率比一般人群要高得多。高風險人群在全民中只占很小一部分，但絕大多數癌瘤發生在高風險人群中。從這一意義上講，也沒有必要進行腫瘤的全民預防，患 癌高風險人群的化學預防是目前最必要、最經濟和最現實可行的腫瘤預防途徑。癌高風險人群包括：（1）老年人群（≥50歲）；（2）暴露在一定致癌物的人群，這主要指職業癌；（3）因遺傳缺陷而造成的患 癌風險人群；（4）治療後的癌瘤患者；（5）癌前病變或癌前疾患的患者。胃癌高風險人群化學預防范圍尚無文獻報告。從我國的現實出發，我們認為胃癌化學預防的重點應為伴有胃癌前病變或胃癌前疾病患者；胃癌根治性切除術後患者；在有條件的胃癌高發區可進行全民預防。其中對胃癌前病變和癌前疾病的治療是降低胃癌發病率的一條重要途徑。

　　至1994年底，國內外文獻報告的人體化學預防研究已近50項（表2），其中，對結腸癌、乳腺瘤、肺癌、食道癌、皮膚癌、頭頸部腫瘤等取得了令人鼓舞的結果。對胃癌的化學 預防研究較少。blot報告對29000名成人進行化學預防的結果，七組人群分別得到不同組合不同劑量的維生素和礦物質，服藥時間為51/4年，結果服用β-胡蘿卜素、維生素e和硒復方制劑者，腫瘤的死亡率尤其是胃癌的死亡顯著降低。腦血管瘤的死亡率也下降，但未達的統計學差異。對我國林縣3300名食管異型增生患者每日給予高出正常攝入量2～3倍的26種維生素和礦物質，干預治療組食管癌和胃癌的死亡率較安慰劑組下降了8%。我們應用建立的動物模型，發現兩種誘導分化劑維甲酸和丁酸鉀對mnng誘發的大鼠胃粘膜腸上皮化生和異型增生病變有部分逆轉及阻斷治療作用。維胺酸和維胺脂是我國合成的新一代維甲類衍生物，具有 高效、低毒等優點。這兩種藥物對人類胃粘膜異型增生的治療有效率高達70%～89.3%，而對照組僅為30%～40%。還有作者給20例胃粘膜癌前病變患者服用德諾（denol）110mg，每日3次共3～4個月，異型增生消失者16例，減輕者4例；16例中重度腸上皮化生患者，除2例未見變化外，余均消失。中醫中藥對胃癌前病變的防治具有獨特的作用，這方面文獻資料較多，並正在進一步積極探索之中。

表1 常用的腫瘤化學預防藥物

agent
target sites
study phases

single agents 　 　
retinoids (vitamin a, tretinoin, isotretinoin,
fenretinide)
many ll-lll
β-carotene many ll-lll
tamoxifen breast lll
calcium cloln llb
finasteride prostate lll
α-tocopherol many ll-lll
selenium skin, esophagus lll
ascorbic acid esophagus, stomach, colon, cervix ll-lll
n-acetylcysteine uadt, lung, breast, colon, blodder l(united states) lll(europe)
nsaids (aspirin, sulindac, piroxicam,
ibuprofen)
colon, bladder, skin, breast,
uadt, esophagus, cervix
l-lll
dfmo uadt, lung, skin, breast,
bladder, colon
l-lla
dithiolthiones (oltipraz) uadt, lung, skin, breast, colon,
bladder
l
glycyrrhetinic caid colon, skin, breast l
garbenoxolone colon, breast l
dhea analogs (fluasterone) uadt, lung, skin, colon breast preclinical
curcumin uadt, lung, skin, colon breast preclinical
protease inhibitors uadt, lung, colon preclinical
polyphenols (ellagic ocid) skin, colon, bladder, esophagus,
breast
preclinical
organosulfur compounds (s-alyl-l-cysteine) skin, cervix, colon, esphagus lung preclinical
fumaric acid lung, breast, liver preclinical
phenhexyl isothiocyanate breast, lung preclinical
combinations 　 　
vitamin a/β-carotene lung, *uadt llb-lll
vitamin a/n-acetylcysteine lung, *uadt lll-(europe)
α-tocopherol/β-carotene lung, *uadt lll
dfmo/piroxicam colon * l
fenretinide/tamoxifen breast * l
fenretinide/oltipraz lung, * bladder * preclinical
fenretinide/β-carotene lung * preclinical
fenretinide/dfmo bladder * preclinical
dfmo/oltipraz bladder * preclinical

　　abbreviations : uadt, upper aerodigestive tract; nsaids, nonsteroidal antiinaammatory drugs; dfmo, diauoromethylornithine; dhea, dehydroapiandrosterone.

　　synergy in ncl in vivo studies

表2 已完成的腫瘤隨機化學預防試驗

first autbor
study setting
desing(phase)
no.of patients

head and meck
　 　 　
hong(1986)
oral leukoplakia
ll
44

stich(1988)
oral leukoplakia
ll
65

han(1990)
oral leukoplakia
ll(maintenance)
61

lippman (1993)
oral leukoplakia
ll(maintenance)
70

costa (1994)
oral leukoplakia
ll
153

hong(1990)
prior scc
lll
103

lung
　 　 　
heimburger(1988)
metaplasia (sputurm)
ll
73

amold(1992)
metaplasia (sputurm)
ll
150

van poppel(1992)
micronuclei(sputurm)
ll
114

lee (1994)
metaplasia (biopsy)
ll
87

pastorino (1993)
prior nsclc
lll
307

colon
　 　 　
bussey (1982)
eap
ll
36

mckeown-eyssen

(1988)
resected adenoma
ll
137

decosse (1989)
eap
ll
58

gregoire (1989)
prior colon cancer
ll
30

sterm (1990)
prior fap
ll
31

laboyle (1991)
eap
ll
10

wargovich (1992)
resected adenoma
ll
20

paganelli (1992)
resected adenoma
ll
41

alberts (1992)
resected adenoma
ll
100

giardiello (1993)
eap
ll
22

moclennam (1993)
resected adenoma
ll
378

bostick (1993)
resected adenoma
ll
21

roncucci (1993)
resected adenoma
ll
209

cann (1993)
us male physicions
lll
22,071

skin
　 　 　
moriarty (1982)
actinic keratoses
ll
50

watson (1986)
actinic keratoses
ll
15

kligman (1991)
actinic keratoses
ll
527

kilgamn (1991)
actinic keratoses
ll
455

moon (1993)
prior bcc/scc

keratoses
lll
524

esophagus/stomach
geographic high risk
ll
610

munoz (1985)
(huixian)
ll
　
zaridze (1993)
(uzbekistan)(oral leukoplakia and/or chronic esophagitis)
ll
532

blot (1993)
geographic high risk

(linxian)
lll
29,584

li (1993)
geographic high risk

(linxian, dysplasia)
lll
3,318

bladder
　 　 　
alfthan (1983)
superficial tumors

(resected)
ll
32

pederson (1984)
superficial tumors

(resected)
ll
73

studer(1984)
superficial tumors

(resected)
ll
86

cervix
　 　 　
byme (1986)
dysplasia (cin 2,3)
ll
26

yliskoski(1990)
dysplasia (cin 1,2)
ll
20

frost (1990)
dysplasia (cin 2)
ll
10

dunham (1990)
dysplasia (cin 1-3)
ll
14

de vet (1991)
dysplasia (cin1-3)
ll
278

butterworth (1992)
dysplasia (cin1, 2)
ll
235

chu (1993)
dysplasia (cin1,2)
ll
298

meyskens (1994)
dysplasia (cin 2,3)
ll
301


first autbor
intervention *
outoomet

head and meck
　 　
hong(1986)
isotretinoin (1-2 mg/kg/d)
positive

stich(1988)
vitamin a (200,000 iu/wk)
positive

han(1990)
retinamide (40 mg/d)
positive

lippman (1993)
isotretinoin (0.5 mg/kg/d)
positive

costa (1994)
fenretinide (200mg/d)
positive

hong(1990)
isotretinoin (50-100mg/m2/d)
positive(spt)

lung
　 　
heimburger(1988)
vitamin b12(500μg/d),folic acid (10mg/d)
positive

(atypia)

amold(1992)
etretinate (25mg/d)
negative

van poppel(1992)
β-carotene (20mg/d)
positive

lee (1994)
isotretiinoin (1mg/kg/d)
negative

pastorino (1993)
retinyl palmitate (300,000 iu/d)
positive(spt)

colon
　 　
bussey (1982)
vitamin c (3g/d)
positive(polyp)

mckeown-eyssen

(1988)
vitamin c(400 mg/d) and e(400mg/d)
negative

decosse (1989)
vitamin c(4g/d),e(400mg/d), and fiber (22.5gm/d)
positive(polyp)?/font>

gregoire (1989)
calcium (1,200mg/d)
negative(u)

sterm (1990)
calcium (1,200mg/d)
negative(u)

laboyle (1991)
sulindoc (300mg/d)
positive(polyp)

wargovich (1992)
calcium (1,200mg/d)
positive(u)

paganelli (1992)
vitamins a(30,000iu/d), e(70mg/d),c(1g/d)
negative(u)

alberts (1992)
wbf(2.0 or 13.5g/d), calcium(250 or 1,500mg/d)
negative(u)

giardiello (1993)
sulindac (300mg/d)
positive(polyp)

moclennam (1993)
fat(≤25% of calories), wbf(11g/d),β-carotene (20mg/d)
negative

bostick (1993)
calcium(1,200 mg/d)
positive

roncucci (1993)
vitamins a(30,000 iu/d), c(1g/d),e(70mg/d); lactulose (20g/d)
(vitamins>lactulose)

cann (1993)
aspirin (324mg/d)
negative

skin
　 　
moriarty (1982)
etretinate(75mg/d)
positive

watson (1986)
etretinate(75mg/d)
positive

kligman (1991)
topical tretinoin (0.05%)
negative

kilgamn (1991)
topical tretinoin (0.10%)
positive

moon (1993)
retinol (25,000 iu/d)
positive

esophagus/stomach
retinol(50,000 iu/wk),riboflavin(200mg/wk),zinc (50mg/wk)
negative (dysplosia)

munoz (1985)
　 positive(micronuclei)

zaridze (1993)
riboflavin (80mg/wk);vitamins a(100,000 iu/wk),e(80mg/wk),β-carotene(40mg/d)
negative

blot (1993)
multiple vitamins/minerals
positive

li (1993)
multiple vitamins/minerals
negative

bladder
　 　
alfthan (1983)
etretinate (25-50 mg/d)
positive

pederson (1984)
etretinate (50 mg/d)
negative

studer(1984)
etretinate (25-50 mg/d)
positive

cervix
　 　
byme (1986)
hli(0.8×106iu/wk)
negative

yliskoski(1990)
hli(9×106iu/d
negative

frost (1990)
ifn-α2b(4×106iu/wk)
negative

dunham (1990)
ifn-α2b(6×106iu/wk)
negative

de vet (1991)
β-carotene (10mg/d)
negative

butterworth (1992)
folic ocid (10mg/d)
negative

chu (1993)
folic ocid (5mg/d)
negative

meyskens (1994)
topical tretinoin (0.372%)
negative(cin2)


　　abbreviations. scc, squamous cell carcinoma; spt, second primary tumor; nsclc, non-small-cell carcinoma; fap, familial adenomatous polyposis; u, labeling indes; wbf, wheat bran fiber; qod, every otheaday; bcc, basal cell carcinoma; cin, cervical intraepithelial neoplasia; cin 1, mild dysplasia, cin 2, moderate dysplasia; cin 3, severe dysplasio, hl 1human leubocyte interteron; ipn, recombinant interferon.

　　all trials include a placebo or no-treatment control arm, excepr for 1, which used a β-carotene control arm. 66

　　an outcome is listed as positive if the intervention was significantly more octive than was the contral ,and regative if the intervention was either inactive or insignificantly more active.

　　not significant using a standard statistical analysis(see text).

　　significant after adjustment for complicane.

　　tretinoin opplied topically over 24 hours by a collagen sponge/cervical cap; 4-day induction, 2-day maintenance (at 3 and 6 months of study).

5.胃癌的三級預防-提高生存率，促進康復

早期胃癌以手術切除為主。胃癌一旦出現臨床症狀，大多屬於中晚期，應采用綜合治療措施。除力爭施行根治手術外，對侵及粘膜下層、淋巴結轉移者應輔以化療，或免疫化療。癌腫已侵及周圍組織或廣泛淋巴結轉移者，應爭取手術切除原發與轉移病灶，並根據患者的不同情況，輔以淋巴化療、手術輔助化療、術後早期腹腔內化療、術後早期腹腔內溫熱灌注化療等。對一些無法手術切除的胃癌患者，應爭取通過術前化療或術前動脈導管栓塞化療或內鏡下化療，變大胃癌為小胃癌，變不能切除的胃癌為可切除胃癌。大劑量化療聯合自體骨髓移植為晚期胃癌的治療提供了新的途徑。對確無法手術者，亦應采取化療、放療、免疫療法、中西醫結合療法，根據不同病期采取相應措施，促進康復，改善生活質量，提高生存率。