胃癌病理

　　胃癌病理

　　胃癌病例的確診需靠病理學 檢查，即對纖維胃鏡鉗取胃粘膜標本和手術切除胃標本的大體作顯微鏡下檢查。胃癌發生發展的研究亦需靠病理學的研究和發展。因此，欲了解和攻克胃癌，其病理學知識尤為重要。

　　胃癌的概念

　　胃癌的研究日趨深入，其概念或名稱亦日趨增多，迄今國內外文獻中引用的有關胃癌的概念有如下幾種

　　1 胃癌

　　胃癌是指發生於胃粘膜上皮細胞的惡性腫瘤。

　　胃癌是人體中最常見、最多發、危害最大的惡性腫瘤之一。胃癌發病率和死亡率在我國惡性腫瘤中居首位，在世界上亦屬高發之列。胃癌好發年齡為40%~59歲之間；男女性別之比為2.06：1。胃癌的發病部位，以胃窦部最多見，其次為胃底贲門、胃體部。胃癌形成之後，癌細胞可向周圍組織浸潤而直接蔓延，也可侵入淋巴管、血管及自然腔道而形成轉移，一般以直接侵犯毗鄰器官和淋巴結轉移為多見。癌瘤不斷生長導致患病機體死亡的常見原因為惡病質、全身衰竭，其次為 胃出血、胃穿孔等。

　　胃癌的病理學特征與患病機體的臨床表現為生存期以及治療效果、預後等有著密切關系。不同病理特征的胃癌，其臨床表現的輕重、生存期的長短、治療效果和預後的好壞都不同。然而，胃癌的病因及發病機理目前還不很清楚，人們 還不能對胃癌進行有特效的預防和治療。所以，深入進行胃癌的病理學研究，探索其病因和發病機理以及病理形態的 臨床意義，對胃癌的研究具有重要意義。

　　2 早期胃癌

　　早期胃癌的指不論癌的大小，不管有無淋巴結轉移，凡癌組織浸潤限於胃粘膜層內或粘膜下層內的胃癌。

　　早期胃癌的概念是日本內窺鏡學會於1962年提出來的，但對這一概念的理解和判斷標准的掌握上，各國研究者有過不同的看法和分歧。1962年田坂在日本早期胃癌全國統計中規定：癌浸潤達粘膜及粘膜下層，包括有淋巴結轉移者均為早期胃癌。1962年 6月胃癌研究會制訂的，《胃癌處理規約》中列入了上述規定。1963年於新瀉召開的胃癌研究會上對早期胃癌的定義又加上無局部淋巴結轉移一項。後來經過討論認為對於淋巴結轉移的有無的診斷，以今日掌握的診斷技術，不經手術和病理檢查去預先認識還是有困難的，在早期胃癌的定義上附加淋巴結轉移有無與否意義不大，因此又取消了無淋巴結轉移這一項。我國胃癌病理研究者在采用這一概念中，對淋巴 結轉移這一項提出異議 ，認為淋巴結轉移是衡量惡性腫瘤進行程度及預後的重要指標之一，不管有無淋巴結轉移都作為早期胃癌顯然是不夠 合適的。中國醫科大學張蔭昌等於1977年曾建議，對早期胃癌應根據臨床病理學 檢查，分為早期胃癌的概念已在國際上被普遍采用，並為多數學者所接受。

　　隨著早期胃癌日益受到廣泛重視，研究工作的不斷深入，人們認識到，它不僅是胃癌發展中的早期階段，而逐漸被理解為一個代表著其發生發展的特有階段的胃癌，並具有特殊的生物學性格。從臨床病理學特征來看，早期胃癌性胃癌的一大類。同是早期胃癌，但其病理形態、生物學特征、患者的預後有所不同。中國醫科大學 張佩范等又將早期胃癌分為一般型和特殊型兩種類型。

　　一般型早期胃癌即指通常所說的早期胃癌。特殊型早期胃癌主要指早期胃癌中的平坦彌漫型、平坦局部型、微小胃癌及小胃癌、一點癌、早期多發癌、殘胃早期癌。特殊型早期胃癌和一般型早期胃癌有著不同的病理生物學特點， 了解與掌握這些特點不僅有助於研究胃癌的發生發展，且為臨床更早發現及合理治療提供病理依據，使早期胃癌獲得更為滿意的療效。

　　3 中期胃癌

　　中期胃癌的概念早在70年代由日本學者提出並應用於臨床病理研究。我國在1978年全國胃癌協作組第一次會議上也有學者提出並加以論述，但迄今這一概念未能單一列出進行研究和應用於臨床，還是和晚期胃癌歸入一起，稱中晚期胃癌或進行期胃癌。

　　臨床病理學研究認識到，胃癌從早期向晚期發展的不同階段，其預後結果亦異。而在每一階段又有其不同的臨床、病理特點。而中期胃癌，從病理角度認為是初期的進展胃癌，是胃癌發生發展蔓延過程的一斷面；從臨床角度去看，其術後五年生存率（67.3%~70%）是位於早期胃癌與進行期胃癌的中間位置。事實上，近年來由於胃癌的發現逐漸增多。因此，深入開展中期胃癌的研究，對認識胃癌發生發展規律和生物學行為，對提高臨床診治效果具有一定意義。在臨床上，熟悉和掌握中期胃癌的臨床病理特點，提高診斷率和治療率，是提高胃癌生存率的一個重要 環節。

　　4 晚期胃癌

　　晚期胃癌是指癌組織經粘膜、粘膜下層、肌層浸潤至漿膜下層、漿膜層 及漿膜外的胃癌。

　　晚期胃癌是胃癌發生發展的晚期階段。從病理形態 上看包括三個層次的癌浸潤，即漿膜下、漿膜層、漿膜外的癌浸潤。據病理組織學與預後關系的研究表明，不同浸潤深度的晚期胃癌，其預後亦異。因此，對晚期胃癌進行細致的病理組織學檢查，對臨床診治和估計預後有重要意義。

　　5 進行期胃癌

　　進行期胃癌是指癌組織浸潤到粘膜下層以下的胃癌。亦是中期胃癌的晚期胃癌的總稱，所以進行期胃癌又稱中晚期胃癌。

　　臨床上所看到的胃癌，多半是進行期胃癌。有關胃癌的概念和研究課題，基本上是從進行期胃癌的研究中所獲得的。所以，進行期胃癌這一概念，雖然其所包含的意義、病理形態、生物學特性等較龐雜，但已被廣大學者所接受和理解，也像早期胃癌那樣，被看作是胃癌發生發展中的一個晚期的特有階段，在當今胃癌防治研究中，仍占有相當重要的位置。

　　6 胃的原位癌

　　病理學上所述的原位癌是指癌組織僅限於上皮層內未突破基底膜的癌。按照這一定義，胃的原位癌應是指癌細胞僅 限於 胃腺管內尚水突破腺管基底 膜的癌。而實踐中，胃的原位癌很難作出確切的病理診斷，因為在這種情況下區別是 良性的重度異型增生，還是已成為惡性細胞乃是十分困難的。但對這樣的病例，病理醫生應該向臨床醫生報告出重度異型增生疑癌變，應提示臨床上采取積極的治療措施，這樣做的結果會使患者受益，並能提高早期胃癌的發現率和生存率。

　　7 胃的粘膜內癌和粘膜下癌

　　胃的粘膜內癌是 指癌細胞已突破腺管基底膜、浸潤到胃粘膜固有膜內，但尚未突破粘膜肌層的胃癌，亦是胃粘膜層內的浸潤癌。

　　胃的粘膜下癌是指癌細胞已突破粘 膜肌層，浸潤到胃壁粘膜下層內的胃癌。

　　胃的粘膜內癌和粘膜下癌都屬於早期胃癌，但 二者的預後且不同，粘膜內癌較粘膜下癌為好。

　　8 微小胃癌、小胃癌

　　微小胃癌是指癌病灶最大直徑在5.0mm以下的胃癌。小胃癌是指癌病灶最大直徑在6~10mm 內胃癌。微小胃癌與小胃癌都屬於特殊型早期胃癌。關於微小胃癌與小胃癌的概念，在認識上具有一定的歷史演變過程。日本作者於1966年把20mm以下的表面積型早期胃癌稱為微細病變。1969年把10mm以下的病變稱為小胃癌。1978年10月日本消化器、內窺鏡聯合會討論到上規定，癌病灶最大直徑在5.0mm以下者稱為小胃癌，10mm以下者稱為小胃癌。自此之後 ，大部分按照這 種概念進行沿用，但仍有不同認識。如有的提 出將10mm以下的癌分為三部分：7~10mm者臨床檢查容易診斷，4~6mm者良惡性難以 鑒別，3mm以下者臨床檢查不容易發現診斷。如從臨床診斷角度認為規定的5.0mm 以下的微小胃癌，用X線、內窺鏡檢查不不容易查到的，絕大部分是在切除標本上發現的，臨床上所能發現診斷者是5~10mm 的小胃癌；但從基礎理論研究角度卻認為，如胃癌組織病灶發展到5mm以下的微小胃癌則無此種變化，容易研究觀察胃癌最早組織發生情況。至今更有的甚而提出，最大直徑3.0mm以下者才有其 獨特的生物學意義，這種規定是利於基礎理論方面的研究。盡管由於人們認識和研究目的不一而有不同認識，但目前這一規定已被多數學者所接受和延用。

　　我國近年來也相當重視對微小胃癌的小胃癌的研究，文獻中已有不小報導。隨著胃癌診斷技術的進步，微小胃癌與小胃癌的發現日益增多，這不僅提高了早期胃癌的發現率，而且為研究胃癌的初發狀態、組織發生提供了線索。

　　9 胃粘膜“一點癌”

　　胃粘膜“一點癌 ”是指胃粘 膜活檢時診斷為胃癌，但在 切除之胃標本上卻找不到癌組織的病例。

胃 粘 膜“一點癌”早在1981年第二屆全國胃癌學術會議中曾經提出少數病例報道，但未守出名稱，以後各類似病例增多而引起了人們的注意。1984年中國醫科大學 胃癌研究室曾提出定名為“一點癌”的病例報告。1987年成立了胃粘膜“一點癌”研究協作組 ，至第四屆全國胃癌學術會議前，收集到 14個單位提供的25例。

　　胃粘膜“一點癌”雖屬於微小胃癌的范疇，但有其獨特之處，應單獨進行臨床病理研究以提高對它的認識。

　　10 多發性胃癌

　　多發性胃癌是指在同一胃內發生的各自獨立的2個以上的原發性癌病灶。

　　判定多發性胃癌的標准目前一般都按照Warren及 Cates（1932）提出的規定，即

　　①各病灶肯定是惡性的；

　　②各病灶間有正常的胃壁間隔；

　　③必須嚴格除外一個癌灶有從另一癌灶發展或轉移而來的可能性 。

　　多發性胃癌可見於 多屬進行期胃癌，近年來隨著對早期胃癌研究的深入，早期胃癌病例明顯增多，而多發性早期胃癌也相應增加，並把它列為一種特殊型早期胃癌。

　　11 殘胃癌、殘胃再發癌、遺殘癌

　　殘胃癌是指因良性疾患切除後，於殘胃上發生的癌。關於兩次 發病的間隔時間，一般認為殘胃癌應是前次良性病變切除術後5年以上（有的指10年以上）在殘胃所發生的原發性癌腫，但也有人將胃惡性腫瘤術後20年以上再發生的癌也列為殘胃癌。

　　殘胃再發癌是指第一次因癌腫行胃切除，後於殘胃上又發生的癌。關於殘胃再發癌的再發間隔時間和判斷標准還尚水統一。古澤將殘胃再發癌分為早期再發和晚期再發（術後5年以上），並提出胃的殘胃再發癌應包括：

　　①同時性及異時性多發癌見於殘胃上；

　　②胃切除斷端癌殘留的遺殘癌；

　　③斷端雖未殘存，但由於癌的胃壁內轉移而於殘胃上再發現；

　　④殘胃附近的癌累及殘胃。

　　張佩范提出，上述①②不是再發癌。

　　12 再發胃癌

　　再發胃癌是指胃癌術後原癌灶有關病灶復發而言。但各家的見解和分型有所不同。根據剖腹所見將再發胃癌分為淋巴結再發、腹膜現發、殘胃再發和髒器再發。實際上再發多以一種以上並存 形式出現，因此確切分類十分困難。從再發部位為主再發，或剖檢時以再發腫瘤大的部位為主再發，再發腫瘤小的部位為副再發。從再發的位置上又可分為局部再發和遠處再發兩大類。局部再發指殘胃、十二指腸斷端、肝十二指腸韌帶、胃周再發。遠處再發包括腹膜種植、淋巴結 轉移和血行轉移。從再發的時間上可分早、中、遠期再發。早期再發為術後2年以內，中期再發為術後2~5年，遠期再發為術 後5年以上 .屍體解剖結果表明，再發胃癌的形式中以腹膜種植轉移最多，約占再發胃癌的60%。再發胃癌的時間約間數發上為早期再發。

　　影響胃癌再發的因素很多，但主要取決於原發胃癌的分期和有無淋巴結轉移。即早期胃癌再發率低，時間晚，進行期胃癌再發率高且 時間早。淋巴結無轉移者再發晚，轉移數越多，再發時間越早。