申文江教授講述良性病放療是怎麼回事

　　放射治療有著百年以上的悠久歷史，目前已經成為治療惡性腫瘤的主要治療手段，大約治愈的癌症患者中將近半數是放療的功勞，而且放療還配合手術、化療在治療癌症患者中作出貢獻。

　　但是，放射治療始終是治療良性疾病的重要手段之一，放射治療對治療良性疾病的作用卻鮮為人知。1895年倫琴發現X線，1896年佛羅因特（Freund）就用X線治療毛痣，使毛痣消失。居裡夫人1898年發現放射性核素鐳，從此開始了放射性核素治療良、惡性疾病的歷史。隨後在臨床治療中逐步探索，積累經驗，使許多難以治愈的良性病得到有效治療，並手術、藥物治療配合，對手術和藥物單獨使用不起作用的疾病，有了治愈或姑息治療的方法。上一世紀前半時期，因為設備、劑量、生物效應的知識缺乏，致使放射治療有些遠期副作用發生，使用放射治療良性病發生爭議。50-60年代以後，設備改進，劑量學和放射生物學知識的認知提高，良性病放療效果顯著，而且副作用減少，特別是有些疾病，放療是唯一有效治療方法（例如異位骨化），良性瘤放療又引起醫學界的青睐。在歐洲醫生倡導下，多次召開國際放射治療良性病的會議，美國心內科冠心病介入治療的醫生首次利用放射線治療瘢痕的機理，創新用冠狀動脈球囊成型術後，冠狀動脈內近距離放射治療，預防再狹窄。這項技術充分發揮了放射治療在良性病治療上的作用，10年內轟動世界，成為放療界與心內科合作的熱的。眾目睽睽注視著放射治療良性病的進展。放射治療良性病，已經發展到現代水平。

　　放射治療良性病，研究適應症是什麼？1996年德國塞金斯蓋麥特（Seegenschmiedt）等向134個放療中心發出調查問卷，3年期間收回134份調查表。每年治療良性病20082例。1996年李爾（Leer）等分兩次向ASTRO所屬的134家醫療單位征求對28種良性病是否放療適應症進行調研，收回508份答卷。綜合上述兩個調研結果，常見放療良性病中，炎症病患為第一位，包括汗腺炎、甲溝炎、腮腺炎；退行性病變為第二位，包括肩關節周圍炎、肱骨外上髁炎、根骨骨刺，退行性骨關節炎等；第三位是增生性疾病，包括杜普伊倫攣縮，瘢痕瘤，陰莖海綿體硬結症；第四位為功能紊亂性疾病，包括格雷夫斯病（甲狀腺突眼）；第五位是其他良性病，如異位骨化等。在第2個調查的28種良性病中，常用放療的有牙釉質瘤，動脈瘤樣骨囊腫，鼻炎血管纖維瘤，皮膚，骨，肝血管瘤，強直性脊柱炎，動靜脈畸形，關節及滑囊炎，纖維瘤病，疖腫，真菌感染，膿性肉芽腫，組織細胞增生症，類肉瘤病，疣等。

　　美國奧德（Order）和杜納爾秋（Donalso）於1990年在調查研究基礎上撰寫了《放射治療良性病》一書，詳述美國1950-1980年間76種良性病的放射治療經驗及評價，對良性病治療提出具體指導方針。這本書補充了中樞神經系統良性腫瘤的放射治療，如垂體瘤，腦膜炎，松果體瘤；以及自身免疫疾病和器官移植放射治療，包括狼瘡性腎炎，多發硬化症，腎、心、骨髓移植等；頭頸良性疾患如腮腺瘘，中耳炎，扁桃體炎，來庫利奇綜合症；消化系統疾病，胰瘘，脾功能亢進你那等；其他副神經瘤，化學感受器瘤等內容。

　　我國開展良性病放射治療可追溯到1932年，北京大學附屬第一醫院梁鋒教授用400kv X線機及40kv的X線接觸治療機治療各種良性病。對兒童皮膚血管瘤，瘢痕，腋臭，彌漫性巨細膠瘤（色素）沉著性絨毛結節滑膜炎等療效顯著，1958年的中國第一部《放射治療學》中，良性病放療幾乎占了一半篇幅。全國各大綜合醫院中，放射治療科室或學組，都利用深部X線機，X線接觸治療機、加速器等開展了良性病放射治療。1998年北大一院申文江、霍勇撰寫《血管介入放射治療》一書，並在臨床利用冠狀動脈內近距離治療機，在冠狀動脈球囊成形術後行血管內放療，成功的預防再狹窄。申文江等人還完成了動物實驗，成功的進行國際交流。2003年曾狄聞、劉明遠、周黨初、申文江等主編《現代良性病放射治療學》，全書共18章，50萬字，成為中國第一部良性病放射治療專著。

　　在臨床使用良性病放療，必須掌握適應症，熟練掌握放射治療技巧，選擇適宜能量，准確決定靶區，最大限度的保護病灶周圍的正常組織，確保治療的質量。美國放射衛生局良性病治療委員會建議良性病放療應掌握以下原則：①治療前應對放療的質量、總劑量、全療程時間，發生危險的基本因素及保護因素都有充分考慮。②對嬰幼兒及兒童，應謹慎評估治療的利弊，除非必要，不應進行放療。③對皮膚照射時，應考慮其正面受到照射的器官是否會發生晚期反應，如甲狀腺、生殖器、骨骺、乳腺等。。盡可能不照射這些器官。④所有病例都應盡可能予以使用放射防護技術，如限光筒、鉛擋塊，或其他屏蔽器材。⑤按病理學所見深度，選擇適當能量放射線。

　　放射治療的技術要求，應當選擇最佳能量的射線，盡量“寧淺勿深”。選擇放射劑量則應“寧少勿多”。目前對分次劑量沒有統一要求，一般均根據醫生的經驗。因此分次劑量應當考慮病灶的病理性質，及周圍正常組織的耐受程度。治療中、治療結束後應密切隨訪，觀察疾病的療效及急性及晚期的毒副作用，給予及時處理。為使劑量分布合理，靶區設計，治療幾乎設計，填充物使用等，需精益求精，校正與優化劑量分布。

　　至今良性病放療仍沒有循證醫學結果，多數是經驗共識，多是回顧分析或Ⅱ期、Ⅲ期研究，制定的“金標准”仍以劑量-效應關系為依據。因此，良性病放療的適應症多選擇浸潤性或侵襲性生長的病種，或破壞形態、組織結構，影響功能或美容的疾病，當然也有嚴重威脅生命的疾病。對於影響生存質量或生命的良性病，應及時處理。

　　良性病放射治療的放射生物學研究十分匮乏。原因是病種分散繁多，醫生精力不足。目前放射生物學內容多借用惡性疾病的內容。單次劑量0.5-1Gy，總劑量10Gy以下，不會誘使細胞死亡，也不會有明顯的毒副作用。實際上放療是通過復雜的機制，達到治療作用。當機體受到病因、病源體創作或感染後，細胞系統會調動有序修復機制，生長因子刺激下，細胞迅速高度增殖和分化。疾病過程中，修復增殖可能過度發生，發生線會抑制細胞過度增殖，抑制纖維化形成。良性病放療的基礎改變是血管內皮。放療誘導產物ICAM -1，調節白細胞和內皮細胞，並使單個核細胞滲透到組織間隙，促使內皮細胞釋放前列腺素，調節細胞膜的功能。大的單次劑量或總劑量引起血管內皮細胞損傷，導致血管硬化、閉塞。高放射劑量可使血管產生相應病理改變，產生治療作用，如治療動靜脈畸形、椎體血管瘤等。低單次劑量和總劑量治療關節炎，急性期抑制滲出，晚期抑制纖維化。低劑量放療抗炎作用十分顯著，放射線可促使免疫系統的單個核細胞（淋巴細胞、巨噬細胞、單核細胞）粘著，並通過毛細血管進入炎性組織，傳遞炎症前細胞因子（IL-1、IL-6及壞死因子），補充炎症反應和連鎖反應相關的酶。低劑量放療減輕或停止炎症過程，可能迅速且完全，如治療腮腺炎。對低營養組織，如肌腱、韌帶、關節，慢性炎症引起的疼痛作用，止痛療效顯著，改善功能。總之，放療的疾病的治療，就是利用放射線抗增殖作用，免疫抑制作用，抗炎作用，抑制退行性變的止痛及保持器官關節功能作用。

　　放射治療良性病的劑量選擇，根據病種、病性而定。而且總劑量也可分程設計給予。總劑量應足夠充分控制病灶為宜。急性炎症單次劑量0.5-1Gy，總量3-8Gy。抑制腺體分泌劑量每次1Gy，總量6-8Gy。皮膚血管瘤治療劑量因年齡而異，一般總量6-10Gy。腋嗅則每次2Gy，第一療程10Gy；2個月後可再補量10Gy。硬纖維瘤病則總量60Gy。低於55Gy療效差；高於65Gy毒副作用大。瘢痕瘤必須在術後24小時內開始第一次放療，單次劑量4-5Gy，連續治療4-5次，總劑量應在15Gy以上。異位骨化需在術前1次放療7-8Gy，放療後1-4小時內手術，超過此時段，放療幾乎無效。

　　充分利用放療治療良性病，會給許多患者帶來好處。根據綜合醫院放療科的經驗，每年放射治療的良惡性疾病比例，幾乎1比1。