胃癌治療正式進入靶向時代

胃癌高居各類癌症死因的第二位，每年新發病例約40萬人，由於近半數早期胃癌病人沒有臨床症狀，確診的癌症病人以三期和四期居多，很難通過手術完全根治。近年來，隨著環境、飲食結構等因素的變化，我國胃癌的發病率攀升趨勢明顯，這在一些發達城市尤為顯著。據北京腫瘤研究所統計，北京胃癌發病率為18.995/10萬，且呈現出居高不下態勢。而作為我國最常見的惡性腫瘤之一，胃癌因早期隱匿性強，約七成患者確診即為中晚期。由於缺乏有效的治療手段，胃癌整體治療效果仍不理想，其5年存活率為5%-20%左右，總體平均生存時間小於1年。

今年8月，赫賽汀（曲妥珠單抗）聯合化療正式被中國國家食品藥品監督管理局（SFDA）批准用於HER2陽性轉移性胃癌的一線治療。這意味著我國胃癌治療進入了分子靶向時代，更多HER2陽性胃癌患者將從中獲益。針對胃癌的診斷和治療，記者對北京腫瘤醫院副院長、消化腫瘤內科主任沈琳教授進行了專訪。

我國胃癌HER2檢測率只有8%左右

您參與了胃癌抗HER2治療在中國的臨床實驗，能否介紹一下這個實驗？

沈琳：我們中國一共是15家中心，614例病人篩選，入了85個病人。一組是43，一組是41，真正能評估的是84例病人。這個結果，我們對照組是9點幾個月，實驗組，就是用赫賽汀的這個組是12點幾個月，增加了3個月，中位的生存時間是增加了3個月。它的這個HR值跟其他國家總的臨床研究是完全一致的，這是指一開始標定的它的那個篩選人群：只要是FISH檢測結果呈陽性的，ICH檢測結果3個“+”號的病人，在全球它（試驗組與對照組相比）的優勢是2個多月，在中國這個人群跟Global的結果幾乎是一致的。

赫賽汀是針對晚期的轉移性胃癌，是不是診斷為胃癌後首先就要去做個HER2檢測？

沈琳：這個問題以前也有爭議，原來檢測HER2是認為需要治療的時候，才會去檢測它。檢測它的目的是要篩選人群，現在關注的是什麼？不單純是為治療所用，還能判斷預後。如果它是愈後不良指標，就會有助於我們臨床判斷，病人預後不良的話，就會給他更積極的治療。所以一旦診斷是胃癌，就應該檢測這個指標。

目前國內醫療機構在胃癌HER2檢測率如何？

沈琳：比較低，大概在8%左右。問題出在哪兒呢？一個就是我們檢測的評估標准，因為他還把胃癌的標准用乳腺癌的標准來評估。因為病理科醫生只知道乳腺癌的評估標准，可胃癌的評估標准和乳腺癌的是不一樣的，它的標准更低一點。如果按照乳腺癌的標准來評，大概連8%都沒有，大概在5%左右。第二個，與整個標本的處理過程有關系。還有很多的醫生不願意做，他覺得麻煩，因為他篩選了100個病人當中只有十來個是陽性，增加了他很多工作量。這需要多個學科協作，這個任務比較艱巨。但是我相信胃癌在巨人的肩膀上，一定不需要十年，估計再有兩年就差不多了。在乳腺癌的基礎上，我相信會縮短時間；也需要媒體和病理科醫生、采集樣本的醫生一起努力。

赫賽汀被推薦為胃癌晚期一線首選用藥

赫賽汀作為胃癌的靶向藥，它在用藥時機上現在有沒有確定？

沈琳：目前推薦作為胃癌晚期一線首選，晚期就是已經復發轉移的病人，只要他HER2陽性就選擇使用赫賽汀。輔助治療、新輔助治療有沒有證據？目前來講是沒有證據。但是對於新輔助治療，就是手術前，腫瘤負荷量相對來說比較大，而且從ToGA實驗當中可以看到跟化療比它的客觀有效率是提高的，可以讓更多的病人降期，有可能讓病人有更多的機會獲得手術切除，這樣的病人是可以用的。但是作為一個規范的推薦來說，目前已有的證據就是推薦晚期。

規范大概什麼時候出來？

沈琳：很多的已經出來了。我們國家在寫胃癌治療規范的時候，赫賽汀ToGA研究結果已經出來了，所以我們把它寫進去。但是由於HER2的表達到底是不是預後指標？那時候還有爭議，所以我們只是寫“建議”，現在看我們應該是“推薦”了。

診斷胃癌還是要靠胃鏡檢查

專家經常說診斷胃癌要做胃鏡檢查，這個您怎麼看？

沈琳：早期胃癌要想早診率提高必須經過胃鏡，任何檢查都不能替代胃鏡來作為早診檢查的手段，因為這點是非常明確的。在韓國和日本對於高危人群篩查以後要求他們定期做胃鏡檢查，所以他胃癌的早診率可以達到50%-60%以上，我們國家統計的是3%。上海一期胃癌，一期還不是真正的早期胃癌，只有15%；全國水平就是5%-10%的水平，絕大部分是進展期的。進展期有一部分是局部進展期，就是我們說的二三期，還有大概35%-40%是晚期的。

現在膠囊鏡能診斷胃癌嗎？

沈琳：膠囊鏡對胃癌的早診是不能做的，因為膠囊鏡不能充氣，胃正常情況下是縮著的，膠囊鏡對於夾著的地方是看不到的。胃鏡不一樣，胃鏡有一個專門的打氣孔，它把胃整個都張開了，像個皮球一樣吹起來，所有的都能看到。膠囊鏡可以看腸，因為腸沒有那麼多皺襞，而且腸多是內生型的腫瘤，胃有彌漫型的，是一片，不隆起。膠囊鏡沒辦法取病理，但是可以彌補胃鏡在腸道可能出現的盲區，它實際上對小腸是比較有效的。所以從來沒有用膠囊鏡來替代胃鏡，它替代不了。

高危人群做胃鏡大概多長時間做一次合適呢？

沈琳：一般來講推薦這個人群2-3年做一次。

幽門螺旋桿菌與胃癌密切相關

現在大家比較熱議幽門螺旋桿菌，有些人很恐慌，您如何看待這個問題？

沈琳：幽門螺旋桿菌感染跟胃癌的發生是密切相關的，如果感染再合並有胃部的一些慢性炎症，將來發生腫瘤的幾率比正常人是高的，但是不等於一定是發展成胃癌。對於這樣的人群主要是看有沒有慢性的胃部疾病，比如：萎縮性胃炎、胃潰瘍。如果是這樣的人群首先一定要清除幽門螺旋桿菌的感染，第二個一定要矯正潰瘍病和慢性病。

幽門螺旋桿菌可以根除嗎？

沈琳：很多病人是可以根除的，但是還有一部分復染率。比如：今年清掉了，大概每一年按照10%的人群甚至還高一點，可能會復染。到底是原來殘留的復染了，還是又感染了，因為還有一個群居性，一家人可能密切接觸有影響，它倒不是傳染病，但是一家人密切接觸的時候是不是有影響，所以清除的時候有時候需要密切接觸的人群都做清除。

前一段時間微博上面說白領帶午飯，會提高胃癌發生率，這種說法正確嗎？

沈琳：這個我不太認同。因為現在一般的白領帶的飯不是儲存時間很長的，而且都是放在冰箱保存的，冰箱保存的這些食品，特別是普通食品好像沒有證實跟胃癌發生是有關系的，這一點沒有證據證明。甚至在日本人移民到美國食用冷藏的東西增加了以後，發現胃癌的發病率是下降的，至少冰箱儲存的食品對胃癌的發生率是沒有一個確切的證據。但是有一點，帶飯基本上都是當天早上或者是前一天晚上做好的，還沒有超過24小時；你不能說儲存好幾天以後再拿來吃，這是兩個概念。

名詞解釋：HER2HER2是人表皮生長因子受體-2的縮寫。正常細胞內，HER2將生長信號從細胞外傳遞至細胞內，通過信號傳導促進細胞進行生長和分裂。如果癌症患者為HER2陽性，則表示患者癌細胞有過多HER2蛋白出現在癌細胞表面，會刺激癌細胞瘋狂增長，增加侵襲性。此類患者病情易復發和轉移，患者一般預後較差。ToGA研究顯示，在胃癌患者中，約有16%的患者為HER2陽性，意味著每6名左右胃癌患者中就有一位是HER2陽性患者。一項名為ToGA的III期國際臨床研究結果顯示，赫賽汀聯合化療在HER2陽性晚期胃癌患者中的療效顯著優於單純化療，這為晚期胃癌的治療提供了新選擇。據悉，該研究約有3800名患者接受了HER2陽性檢測，594名HER2陽性胃癌患者入組該研究，其中超過一半的患者來自亞洲。

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