六扇門關緊 胃癌哪裡逃

　　【治療】 　　(一)手術治療。手術切除仍是目前根治早期胃癌的唯一方案，對早期胃體、窦部癌施行遠端根治性胃次全切除，對胃底部癌則施行近端胃次全切除或全胃切除。根治性胃次全切除術的范圍遠較治療潰瘍病的胃次全切除術為廣泛，因為癌腫可浸潤胃壁和伴淋巴結轉移，故需將胃壁作更多的切除，並將有關的淋巴結一並大塊切除，一般需包括下列各組織：①胃窦癌者需切除十二指腸球部的大部分，通常約3cm長;②75～80%的胃壁，包括小彎的全部和大彎的大部分;③清掃淋巴結，不同部位的胃癌所需清掃的具體淋巴結組可參閱表25-3和圖25-13。按淋巴結的切除范圍，手術方法用R(根治)表示：R1指胃切除和N1組淋巴結清除;R2指胃切除和N1、N2組淋巴結全部清除;R3指胃切除和N1、N2、N3組淋巴結全部清除。標准的胃癌手術通常為R2式，僅浸潤粘膜層的原位癌用R1式既安全又合理;④清除大網膜、橫結腸系膜上葉、胰腺包膜、小網膜以及胃肝韌帶;胃底癌有時還需切除脾髒。近側胃切端應距腫瘤邊緣3cm以上，術中應作切端組織冰凍活檢，有癌組織殘留者立即再次擴大切除范圍。 　　全胃切除術後的重建方式很多(圖25-15)。食管十二指腸吻合操作較簡便，但有返流性食管炎並發症的缺點。食管空腸吻合(Lahey法)應用最廣，而Roux-Y型吻合可完全防止膽汁、胰液的返流和避免食管炎的發生，為其優點。 　　如胃癌直接蔓延或浸潤至食管下端、結腸、肝、胰等鄰近髒器而無遠處轉移時，只要患者的體力尚好並能耐受較廣泛的手術，一般均主張切除受累的部分髒器。按照免疫學的觀點，位於腫瘤細胞膜上的腫瘤相關抗原，可誘發機體產生體液和細胞免疫反應，細胞毒性淋巴細胞和抗體可與腫瘤細胞的抗原起作用而破壞消滅腫瘤細胞。當腫瘤增長時，血中的腫瘤相關抗原不斷增高，直至體液內的抗體均被結合中和，過多的游離腫瘤抗原與細胞毒性淋巴細胞上的抗原受體相作用而封閉受體，使腫瘤細胞免遭破壞，產生特異性免疫抑制，而這種免疫抑制的程度與機體對腫瘤的負荷成正相關。外科手術的目的是盡可能多的切除瘤體，以減輕機體對腫瘤的負擔，而殘留在體內少量的腫瘤細胞可藉機體免疫防御能力加以消滅，化療的效果也可予提高，這就是近代所謂的手術切除本身也可以是一種增強免疫措施的觀點。此外，姑息性切除還能減少出血、穿孔、梗阻等嚴重並發症的發生，無疑對延長患者的生命是有益的。 　　(二)化學療法。胃癌手術治愈率只有20～40%，由於收治病例均較晚期的緣故，為了提高手術的療效，可采用根治手術和化療的綜合療法。對姑息性切除病例，術後更需較長期的化學療法;對不能手術的晚期病例，化療更是主要的治療手段。除靜脈給藥外，目前臨床上已在開展腹腔內化療藥物滴注方法，後者可使腹腔髒器內藥物濃度較靜脈中為高。 　　臨床上決定化療方案時，首先要考慮腫瘤的病理組織類型、部位、病期等因素。胃癌多屬腺癌，常多選用5-氟尿嘧啶(5-Fu)、絲裂霉素(MMC)、阿霉素(ADM)、甲環亞硝脲(Me-CCNU)藥物。如屬早期胃癌而無淋巴結轉移，並經徹底手術切除者，可不加化療;晚期胃癌采用化療為主，或系手術後輔助化療，一般需持續11/2～2年，在術後3～4周開始。目前胃癌的化療多采用聯合方案，有效率達40%，其中以FAM方案的療效最好(5-Fu+ADM+MMC)，總量以5-Fu10g-MMC40mg為一個療程;ADM的總共劑量不得超過550mg，有心衰史者禁用，肝功能障害者ADM用量減半。在用藥期間應測肝腎功能、心電圖和白細胞計數，如白細胞計數低於3500/mm3和血小板計數低於7萬者，應暫停藥。 　　1.FAM方案 　　(1)5-Fu 第1天500mg靜注，以後每周1次;或5-Fu每日500mg， 連用5天，以後每3周重復注射5天。 　　(2)ADM 第1天靜注30～50mg， 以後每3周重復1次。 　　(3)MMC第1天靜注4～10mg， 以後每3周重復1次。 　　2.FM-F方案 　　(1)5-Fu每天靜注500mg，連用3～5天。 　　(2)MMC 第1天靜注6～10mg。 　　以上每3周重復1次，4次為一療程。休息1個月後單給5-Fu一療程，休息1個月再重復FM方案，計1年內完成FM-F方案3個療程。 　　3.FMeA方案 　　(1)5-Fu 每天靜注500mg，連用5天，每5周重復5天。 　　(2)Me-CCNU 第1天100～150mg口服，每10周重復1次。 　　(3)ADM 第1天靜注50mg，每5周重復1次。 　　4.FMeM方案 　　(1)5-Fu每天靜注500mg，連用5天，每3周重復用5天;或第2周起1周靜注2次，以用到10g為一療程。 　　(2)MMC 第1次靜注8～10mg，以後每3周重復1次，以用到40mg為一療程。 　　(3)MeCCNU 第1天口服100～150mg，每6～8周重復1次。 　　5.喃氟啶(FT-207) 每次200mg，1日3～4次口服。適用於一般情況稍差者。 　　〔附注〕 　　1.5-Fu(5-氟尿嘧啶，fluorouraacil)250mg1支。加入5%葡萄糖鹽水500ml中作靜脈滴注，或加生理鹽水20ml靜脈內緩慢推注。 　　2.Me-CCNU(甲環亞硝脲，semustine)每粒10mg、50mg裝。 　　3.MMC(絲裂霉素，mitomycin C)每瓶2mg。溶於生理鹽水40ml靜脈內緩慢推注。 　　4.ADM(阿霉素，又名羟基柔毛霉素，adriamycin)每瓶10mg。加入5%葡萄糖鹽水500ml中靜脈滴注。 　　5.喃氟啶(FT-207，ftorafurum)每粒50mg、100mg裝，FT-207為5-Fu的衍生物，可替代氟尿嘧啶。 根據一般原則，根治性胃切除術後多采用單一的化療藥物，而對未能根治或不能手術的病例才考慮采用聯合化療。 　　(三)免疫療法。免疫療法與化療並用被認為有延長生命的作用，以BCG最為常用。一般是用5mgBCG(生菌數約2～4×108個)塗布於腕部皮膚上，然後以針尖作押痕。BCG可以增強非特異性免疫反應，OK-32具有同樣的作用。 　　(四)內窺鏡治療。對於不能進行手術的病例，為了緩解狹窄、出血等症狀可采用內窺鏡進行姑息治療，如利用液氮氣化時的低溫使組織壞死，Nd-YAG激光照射隆起病變等。 　　(五)術中放射照射。術中對第二站淋巴結組進行照射，可提高5年生存率。Ⅱ期以上的病例加用術中照射，其結果要比單純手術為好。 　　(六)胃癌單克隆抗體。僅與胃癌細胞結合，而不與正常組織或其他腫瘤細胞起反應。如與抗癌藥和某些細胞毒素結合後，單克隆抗體可起到“生物導彈”的功效，其殺傷局部癌細胞的作用可增強幾十倍到幾百倍，尤其對手術後擴散的癌細胞殺傷作用更大，因此可以減少抗癌藥物的用量，降低藥物的副作用，從而提高化療的效果。胃癌復發的治療：早期胃癌以淋巴結復發為多見，而進展期胃癌則以腹膜復發為最多。復發病例再次手術的切除率一般在9.7%～25.5%，其中局部復發者切除率最高。再切除後的平均生存期為7～12月，故對局限而孤立的復發灶才考慮手術切除。一般采用化療、免疫等綜合治療。最近已注意到胃次全切除術後發生殘胃癌的問題。殘胃癌分為切緣復發癌和殘胃新生癌，後者是指因良性病變或因胃癌作胃次全切除後10年以上，在殘胃發生的原發癌。殘胃新生癌的切除率遠較復發癌為高，故應爭取手術治療。