胃癌的X線鑒別診斷法

　　（一）早期胃癌的鑒別診斷

　　由於早期胃癌的病變范圍常較小，首先要能清楚地顯示病變存在，而後就其表現作出定性診斷。IIa型病變揭示本就不易，定性則更困難，故遇有疑難即應結合作內窺鏡與活組織檢查；微小胃癌多屬IIa型，其X線表現有時與炎性腺體增生極相類似。

　　1、隆起型早期胃癌的鑒別診斷

　　實際上就是識別是否為胃良性息肉的問題。胃自己肉大於10毫米者，一半以上為惡性，大於20毫米者大多為惡性；病灶基底的寬徑大於其高度時，惡性的可能性大；表面不光整，凹凸不平，尤當視為惡性或局部有惡變。總之，最後定性有賴於病理組織學檢查。    

　　2、凹陷型早期胃癌的鑒別診斷

　　似科略較隆起型者為易。通過雙對比法檢查，除可顯示凹陷病灶本身外，尚可細致地刻畫出其周圍粘膜皺襞的形態變化。不少作者指出隨著氣鋇雙對比造影的廣泛應用，以入那種典型的圓形、卵圓形的所謂良性龛影已相對少見，手術證實為良性潰瘍的龛影每可呈直角形、火焰狀等表現，因此龛影周圍的情況比龛影本身的形態更具有鑒別診斷的價值。前已提及，早期胃癌均有向平面擴散而不向縱深發展的特點，龛影周圍粘膜皺襞變僵或中斷、近端變窄或呈杵狀，甚而發生相鄰的兩條皺襞彼此融合，這頗能表明其為向平面擴散而顯示不均衡發展之特征。同時，如果龛影周圍之胃小區和胃小溝有明顯破壞表現，或在其附近有不規則小結節影或鄰近一小段胃壁略有發僵改變，亦具有鑒別為惡性病變的意義。個別消化性潰瘍之愈合期，因瘢痕形成，亦可出現類似小結節影和局部胃壁僵硬表現。人們應當意識到X線對早期胃癌，特別是微小胃癌有一定的診斷限度，這有特通過廣泛的臨床實踐，與其他檢查相結合，不斷總結經驗，從而加以提高。應當消除那種片面地倚重某一種診斷方法，形而上學地對待某一種X線征象的弊端。

　　（二）進展期胃癌的鑒別診斷

　　各型進展期胃癌的X線表現，比早期癌為明顯，所涉及的X線鑒別診斷問題較少。但X線檢查必須較全面，否則所獲診斷依據不夠充分時，鑒別定性也較困難。

　　1、息肉型進展期胃癌的鑒別診斷

　　有時需與腺瘤性息肉和絨毛狀腺瘤及胃平滑肌瘤相鑒別。良性胃腺瘤大都體積較小而表面光沒，且其中多數有蒂柄。細致觀察瘤體附著處的胃壁是否柔軟，並適當加壓以判明瘤體所形成之充盈缺損影是否有一定程度的變形。如有變形，就表明該病灶之質地較柔軟。此外，經手法推擠與改變體位能觀察到瘤體能向各個方向移動，即提示附有蒂柄，對鑒別診斷很有幫助。平滑肌瘤如頂部無繼發潰瘍，則其表面光潔，雙對比相常能顯示上覆之受不同程度推擠然仍完好的粘膜結構，偶有潰瘍，則其龛影常較小而規則，且不偏心。

　　2、潰瘍型與潰瘍浸潤型進展期胃癌的鑒別診斷

　　倘能在X線檢查時清楚地顯示具有確診意義的Carman半月征，則可斷定為惡性潰瘍但不能期望每一個屬於上述類型的進展期胃癌都能顯示這一征象。要將每一個潰瘍病變的三維圖像都在X線片上表現出來，有時也難以辦到。位於胃窦部的前、後壁上的潰瘍，即使利用X線球管作頭側或肢側傾斜投照並轉動患者軀體，有時還是難以獲得滿意的效果。腔內龛影固然常是癌性潰瘍的X線征象，但某些部位的良性潰瘍又常造成位於腔內的錯覺，例如消化性潰瘍所激起的胃環肌局限性攣縮，可形成假性腔內翕影，胃體大側和胃窦小彎側的良性潰瘍也可以假亂真。活動性潰瘍周圍組織的水腫，有時也是構成上述錯覺的一種因素。所謂”胼胝性潰瘍“，由於其底部及周圍有大量纖維組織增生，使龛影表現為部分陷入於胃腔內，其寬度可大於深度，有時纖維組織增生不勻稱，在某一區域較多，而在另一區域較少，從而缺乏良性潰瘍的典型表現，極易與潰瘍型癌相混淆。要仔細觀察潰瘍龛影口部是否光滑速度，以及周圍粘膜皺襞的輻辏是否基本勻稱，是否有指壓痕及裂隙征，這對二者的鑒別具有一定價值。良性潰瘍龛影的口部總是較為光滑速度，粘膜皺襞輻辏基本勻稱，無指壓痕及裂隙片。不少學者多次強調，對良性與惡性潰瘍的鑒別，觀察潰瘍龛影本身的形態不如觀察其周圍粘膜皺襞的改變更有價值，這不僅對早期凹陷型胃癌的X線診斷有實用意義，對進展期癌潰瘍的鑒別也同樣有價值。

　　3、浸泣型進展期胃癌的鑒別診斷

　　硬化和環狀狹窄是浸潤型進展期胃癌的主要特征之一，後者通常發生於幽門處而逐漸侵犯近端，當其尚牌胃窦的局部范圍時，需與僵直性胃窦炎相鑒別。仔細觀察胃粘膜爭襞的形態變化，以及是不吸蠕動波中斷、消失，即所謂“蠕動跳越性”表現，應作為鑒別的要點。嚴懲的胃窦炎所導致的胃壁痙攣收縮，其局限改變不似進展期硬癌那麼明顯，前者雖有僵直但不會發生蠕動波跳越征象。對上述類型病例，在檢查時應用促進蠕動藥物或降低張力藥物對於明確診斷頗有幫助。總之，在透視下，對懷疑區作定點，間歇地多次攝片，將有利於對二者作鑒別。適當加壓和應用氣鋇雙對比造影以觀察有無粘膜皺臂破壞跡象，亦為必要。胃窦炎常示粘膜皺襞增粗、扭曲而無破壞表現；反之，則應考慮為癌。通常，嚴重的胃窦炎往往伴有十二指腸球部炎症或潰瘍征象，而硬癌每可見到一個充盈良好的球部。

　　4、胃癌中某些少見的X線表現與有關鑒別

　　進展期胃癌常表現為境界分明的充盈缺損，有時可伴有不規則龛影或表現為不規則狹窄以及胃壁柔軟性喪失，形成所謂指壓跡影。偶而胃癌也有表現為粘膜皺襞肥大、扭曲而形成所謂“扇貝”樣改變，不僅如此，且尚能保持相對正常的胃容量、胃的可塑性及蠕動波，這與眾所周知的浸潤型腺癌症表現不一樣，故極易與胃淋巴瘤與假性淋巴瘤相混淆。遇此情況，應作活檢以進一步鑒別。中在增厚而變硬的胃壁內見到點狀鈣化影，此為膠質癌或胃粘液腺癌的特征性X線表現。

　　胃癌與惡性淋巴瘤及平滑肌肉瘤有時表現類似，但胃癌傾向於表現為形態 不規則的凸入腔內的軟組織腫塊，癌性潰瘍的龛影之寬度常超過其深度。反之，應考慮為平滑肌肉瘤與惡性淋巴瘤，後者還常常形成大的壁外軟組織塊影。為區分病變形成的腫塊窨屬壁內抑屬壁外，常可循充盈缺損的曲線而畫出輪廓以定出其中心位於腔內抑在腔外。

　　5、有助於診斷為胃良性潰瘍的一些X線征象

　　胃粘膜對胃液的消化作用有較大的抵抗力，當粘膜小破後，粘膜下層組織直接與胃液接觸，後者遭受破壞之程度會超越胃粘膜，形成部分粘膜“架空”，即出現所謂“粘膜掘潛”現象。又因潰瘍邊緣的粘膜可發生不同程度的水腫，就X線所見，相應地表現為Hampton線、項圈子征及良性環堤征。良性環堤之內緣境界清晰銳利，其外緣則相對朦胧，即表現為漸移性。從下面觀察，亦即所謂良性潰瘍的“日暈征”。癌性潰瘍無上述的一些X線征象。