胃癌根治術基礎知識

　　近年來國內外學者對胃癌及其浸潤深度、淋巴轉移、生物學特性等有關基礎問題進行了深入研究，加之胃鏡、B超、CT等新技術的發展，使早期胃癌和發展期胃癌的診斷率大為提高，根治性胃部分切除術和全胃切除術的手術死亡率降至5%以下，並發症已見減少，五年生存率也已明顯提高。

　　胃癌根治術切除范圍及術式已日趨標准化。手術適應證也日益明確。根據全國胃癌協作組參照日本胃癌規約，把胃癌根治術分為根治Ⅰ式(R1)、根治Ⅱ式(R2)和根治Ⅲ式(R3)三種基本術式。對某些早期胃癌，即病變局限於粘膜層，做R1手術，清除胃周第1站淋巴結即可達到治療要求。對於一般進行期胃癌，R2手術可作為基本術式，須清除第2站淋巴結。對某些已有第3站淋巴結轉移的胃癌，應施R3根治術以爭取相對性治愈切除。所謂胃癌根治術，其根治性亦是相對而言的，其效果取決於胃癌的分期、病變部位、淋巴結轉移、生物學特性等因素。因此手術術式也據此而作決擇。根據近年來國內外報道，擴大根治術獲得了更好的療效，因而以R3為基礎的根治性全胃切除術或聯合髒器切除術，已日益引起人們的重視[圖1].

　　[適應證]

　　胃癌是全胃切除的主要適應證：

　　1.按全國胃癌協作組的分期法，屬第Ⅱ、Ⅲ期的上部(C區)和中部(M區)以及下部(A區)胃癌侵及胃體者(AM)。

　　2.范圍較廣的胃表淺淋巴結彌漫型或分布較散在的多灶性早期胃癌，宜作包括第1、2站淋巴結在內的全胃切除術。

　　3.因良性疾病行胃部分切除術後的殘胃癌。

　　4.胃淋巴肉瘤和胃平滑肌肉瘤。

　　5.Zollinger-Ellison綜合征是目前除胃癌外最常見的全胃切除手術指征。

　　[術後並發症及其防治]

　　1.吻合口漏這是胃切除術後一種嚴重的並發症，多發生在術後7日左右。嚴格的無菌技術，細致的操作，保證吻合口通暢和良好的血液供應。及術前、術後充分的營養補充，是預防吻合口漏的關鍵。吻合口漏發生的征象是腹膜炎體征和全身感染症狀。處理原則是及時行腹腔引流，控制感染，禁食和靜脈補充營養。經過及時處理後，一般多能自行愈合。

　　2.反流性食管炎這是由於鹼性腸液、膽液和胰液逆流至食管下端引起的炎性反應，表現為胸骨後燒灼痛和不能進食。處理方法以解痙止痛及減少體液分泌為主。空腸輸入和輸出袢側側吻合或空腸代胃術，也可預防這一並發症。

　　3.吻合口狹窄多發生在食管下端吻合口，除了操作技術上的原因外，還與反流性食管炎有關。輕度狹窄可以施行擴張治療;嚴重狹窄者應再次手術，切除狹窄部，重新吻合，同時去除消化液反流的因素。

　　4.營養不良和貧血全胃切除後，食物排空加速，影響消化吸收，導致營養不良和內因子缺乏，是造成貧血的原因，可補充維生素B12及其他營養物質治療。預防方法可盡量采用保留部分胃壁組織的近全胃切除術或代胃術。

　　[附]近全胃切除術

　　當早期胃癌腫瘤位於窦部或體部遠端時，可采取保留胃底部，切除胃遠端80%～90%的近全胃切除術。只要能在離腫瘤以遠5cm處切斷胃壁，即使留10%～20%的小部分胃底部胃壁組織，也能為降低手術死亡率、預防和減少術後貧血和維持營養帶來好處，而術後生存率卻並不低於全胃切除術。故對胃癌病例應嚴格掌握手術適應證，根據腫瘤的部位選擇手術方式，不要一律施行全胃切除術[圖6].

　　近全胃切除術的手術操作及清除范圍與全胃切除術同，胃腸道重建的手術方式及操作步驟則同胃次全切除結腸前胃空腸吻合術，術中注意事項及術後處理同全胃切除術。