胃癌術後 胃癱的臨床療效觀察

　　胃癱是指非機械性梗阻因素引起的、以胃排空障礙為主要征象的胃動力紊亂綜合征，在國內較普遍稱為功能性胃排空障礙，也有稱之為胃無力、胃麻痺或胃淤滯症，近年國內外文獻趨向於統一稱胃癱，常見於胃手術後。我院自1994-2002年收治胃大部切除術後胃癱21例，取得滿意效果，現將診治體會總結如下。

　　1　資料與方法

　　1.1　一般資料　本組21例，男14例，女7例。年齡34-68歲，平均47.2歲。原發疾病診斷為胃癌15例，胃潰瘍伴幽門梗阻3例，胃潰瘍伴出血2例，胃潰瘍伴穿孔1例。手術方式：胃大部切除Billroth-I式吻合術9例，Billroth-Ⅱ式吻合術12例。

　　1.2　臨床表現　本組病症多發生在術後拔除胃管開始進食或改半流質飲食後，主要表現為：上腹飽脹或壓迫感，腹痛一般不明顯，嘔吐含少量或大量膽汁的胃液，嘔吐後自覺症狀緩解或減輕，同時可伴有肛門停止排氣排便。查體：腹部平坦、無胃腸形及蠕動波，無明顯壓痛，胃區叩診為鼓音，振水音陽性，腸鳴音減弱或消失。胃鏡檢查：胃鏡能順利通過，殘胃無蠕動波，有時可見吻合口水腫等慢性炎症。X線檢查：造影劑雖可通過吻合口，但胃內造影劑殘留過多，有明顯排空減緩征象。

　　1.3　診斷標准　本組21例均符合以下胃癱診斷標准：(1)胃腸減壓引流量>600-800 ml/d，且持續時間>10 d。(2)一項或多項檢查提示無胃腸道機械性梗阻。(3)胃腸蠕動減弱或消失。(4)排除糖尿病、結締組織疾病等。(5)未應用影響胃腸平滑肌收縮的藥物。(6)無明顯水、電解質及酸鹼平衡紊亂。

　　1.4　治療方法　本組病例均采用保守治療，包括禁食、持續胃腸減壓、高滲溫熱鹽水洗胃，維持水、電解質及酸鹼平衡，充足的腸外營養以補充足夠熱量、蛋白質、維生素及微量元素，靜脈滴注制酸劑及糖皮質激素，應用胃腸動力藥如西沙比利、嗎丁啉等，間斷輸入新鮮血漿或全血及應用中藥針灸等治療。

　　2　結果

　　本組21例均治愈。在發病後1周內治愈(5-7d)6例，2-3周內治愈11例，5-7周內治愈4例。

　　3　討論

　　3.1　發病機理　胃癱的發病機制尚未完全明確。一般認為，外科手術通過多種途徑激活了交感神經系統而使胃腸交感神經抑制性活動增強，是產生術後胃癱的主要原因。此外，迷走神經的損傷、胃腸道激素分泌和調節功能受到影響以及精神緊張、吻合口水腫，輸出袢痙攣水腫、飲食改變及變態反應等也是導致胃癱發生的可能因素。王炳煌等報道18例胃部手術後胃癱，發現胃腸Bill-roth-Ⅱ式吻合發生率較高，分析可能因為該術式改變了胃腸道的生理環境和胃腸道激素的產生機制，大量膽汁返流加重吻合口和殘胃粘膜水腫，影響殘胃排空功能的恢復，說明消化道的重建方式與胃癱發生有密切的關系。

　　3.2　診斷　胃癱主要表現為腹脹和嘔吐，一般在術後數日拔除胃管進食或由流質改為半流質時出現，嘔吐呈溢出性，嘔吐物為食物及含有或不含有膽汁的液體。如術後5-6 d仍有大量胃液自胃管引出、大量嘔吐、不能進食，連續觀察胃管引流量>800 ml/d，超過10 d者，可作出胃癱診斷。查體可見上腹部脹滿，中下腹平坦，腸嗚音微弱或消失。振水音陽性。輔助檢查：應用X線或碘劑動態觀察，可發現殘胃擴張、無收縮或蠕動極弱，鋇劑長時間停留在殘胃內，數小時後有極少量鋇劑可呈點狀或線狀緩慢通過吻合口分散在輸出腸段內。胃鏡檢查可見殘胃擴張、無收縮和蠕動、鏡頭可順利通過吻合口，輸出腸袢無梗阻現象。胃鏡、X線檢查、核素標記胃排空測定對胃癱診斷很有價值。

　　3.3　治療　本病是一種功能性病變，采用非手術療法，一般在術後3-4周後都能恢復，應盡量避免手術。

　　3.3.1　一般處理　首先應耐心細致的作好解釋工作，消除病人的恐懼心理及焦慮情緒，樹立戰勝疾病的信心。嚴格禁食及持續胃腸減壓，應用2%-3%的溫高滲鹽水洗胃、靜脈滴注糖皮質激素等以減輕胃壁及吻合口水腫，維持水、電解質及酸鹼平衡，補充足夠的熱量、蛋白質、維生素及微量元素，應用制酸劑減少胃酸分泌，間斷輸入新鮮血漿或全血。

　　3.3.2　藥物治療　(1)胃腸動力藥嗎丁啉、西沙比利、新斯的明等藥物能興奮消化道平滑肌，增強胃腸蠕動，縮短胃排空時間。(2)紅霉素靜脈給藥對胃、近端小腸有強烈促動力作用，口服作用稍弱。以上藥物聯合應用可取得較好效果。

　　3.3.3　胃鏡治療　胃鏡不僅對胃癱有診斷作用，而且有一定的治療作用。胃鏡注氣擴張胃腔和空腸輸出袢，使近端壓力局部增高，機械刺激胃腸平滑肌可以激發有效蠕動的形成。但應盡量避免過頻的胃鏡檢查，以免加重胃粘膜和吻合口水腫。

　　3.3.4　中醫中藥　現已證實：大承氣湯的主藥大黃可通過增強胃腸平滑肌峰電活動及促胃動力素釋放發揮促胃動力作用。另外針刺足三裡等穴位可促進胃正常電節律的恢復，加速胃的排空。

　　3.4　預防　胃大部切除術後胃癱延長了病人的住院時間，給病人帶來了較大的痛苦，應盡量避免該並發症的發生。綜合文獻及臨床經驗，我們認為可采用以下措施：(1)胃大部切除後盡量采用Bill-roth-I式吻合術。(2)合並幽門梗阻的病人，術前應充分洗胃，減輕胃粘膜水腫。(3)胃腸吻合的角度要適當，粘膜內翻不宜過多。(4)注意保留大網膜的血液循環供應支，避免大網膜缺血壞死。(5)胃大部切除及淋巴清掃時注意保留迷走神經主干。(6)術後進行有效的胃腸減壓，加強支持治療，糾正貧血、低蛋白血症等。

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