面面觀 診治胃癌腹膜播散

　　(1)腹膜復發率：1966年全日本統計，胃癌腹膜復發占28%，居復發病例的第二位。但日本有的報告腹膜復發率為40%，復發最多為腹膜。1981年日本外科學會的資料，腹膜復發率33.6%～54.7%，居復發病例的第一位。總之，胃癌發生腹膜復發播散轉移者是比較多的，且往往常並有癌性腸粘連性腸梗阻，促使患者短期死亡。一組病例報道胃癌術後腹膜轉移51.7%。其中合並腸梗阻者占30%。

　　(2)胃癌腹膜播散原因：胃癌侵犯漿膜後，在漿膜面的癌細胞容易脫落入腹腔，而引起腹腔內種植性轉移。根據臨床研究：胃癌細胞脫落至腹腔與胃癌是否侵及胃漿膜及侵犯胃漿膜的面積大小有關，如胃癌浸潤深度未侵犯至胃漿膜(s0)者腹腔內游離癌細胞0%;可疑胃漿膜侵犯(s1)者9.1%～18.8%;胃癌已透胃漿膜(s2)者33.3%～36%;胃癌侵及胃風吹雨打髒器(s3)者59.4%～65.2%。另外隨著受侵犯漿膜面積擴大，其腹腔內游離癌細胞陽性率依次遞增，胃癌侵犯胃漿膜面積大於20cm2者腹腔內游離癌細胞陽性率50%～73.3%。臨床研究：檢查腹腔游離癌細胞陽性率以盆腔采集標本為最高，故多數學者認為胃癌卵巢轉移主要是經腹膜途徑，一般發生率10%～21%。

　　(3)胃癌腹膜復發的病理：前已述及腹腔內的游離癌細胞的陽性率除與胃癌浸潤深度及漿膜面積的大小有關外，還與胃癌大體類型、分化程度及生長方式有關， 如游離癌細胞多見於浸潤型(borrmannⅲ、ⅳ)胃癌，低分 化和分化不良者比較高、中分化者游離癌細胞陽性率高;巢狀與彌漫性生長比團塊狀生長的游離癌細胞最性率高。

　　nakajima將癌的漿膜外觀形態分為正常型、瘢痕型、結節型、苔狀型、腱狀型和顆粒型六種，後三型腹腔內游離癌細胞陽性高，而前幾型較低。陳峻青則將癌的漿膜外觀形態分為正常型、反應型、結節型、腱狀型、多彩彌漫型和苔狀型六種。劉慶華發現正常型及反應型腹腔內無游離癌細胞檢出，結節型陽性率10%，而後三型陽性率高達60%左右。朱少俊等將腹腔內游離癌細胞陽性率高，而組間無顯著差異的腱狀、苔狀型、顆粒型和多彩彌漫型漿膜外觀歸為ⅰ型，結節型為ⅱ型，極少檢出腹腔內游離癌細胞的正常型、反應型、瘢痕型歸為ⅲ型。腹腔內游離癌細胞的陽性率為ⅰ型47.3%;ⅱ型16.7%;ⅲ型0%。日本神前等將腹膜復發分為5種類即結節散在型、小結節撒布型、彌漫型、彌漫浸潤型、浸潤硬化型和卵巢型。胃癌的卵巢轉移過程中以雌激素受體er(癌細胞)-雌激素(卵巢)為紐帶的特殊器官的親和性起重要的作用。故雌激素水平較高的卵巢對er陽性的癌細胞起著陽性趨化作用或“選擇”作用，謂胃癌易轉移卵巢的緣故。彌漫型多為早期復發，浸潤硬化型多為晚期復發。日本胃癌研究會將腹膜擴散程度分為p0(無腹膜擴散)，p1(胃癌附近腹膜，大網膜及橫結腸癌擴散)，p2(橫結腸下及膈肌腹膜少數癌灶)，p3(遠處腹膜多數癌灶擴散)。腹膜癌擴散不僅病變擴大而且惡性度也增高。

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