面面觀 診治胃癌腹膜播散

　　(1)腹膜復發率：1966年全日本統計，胃癌腹膜復發占28%，居復發病例的第二位。但日本有的報告腹膜復發率為40%，復發最多為腹膜。1981年日本外科學會的資料，腹膜復發率33.6%～54.7%，居復發病例的第一位。總之，胃癌發生腹膜復發播散轉移者是比較多的，且往往常並有癌性腸粘連性腸梗阻，促使患者短期死亡。一組病例報道胃癌術後腹膜轉移51.7%。其中合並腸梗阻者占30%。

　　(2)胃癌腹膜播散原因：胃癌侵犯漿膜後，在漿膜面的癌細胞容易脫落入腹腔，而引起腹腔內種植性轉移。根據臨床研究：胃癌細胞脫落至腹腔與胃癌是否侵及胃漿膜及侵犯胃漿膜的面積大小有關，如胃癌浸潤深度未侵犯至胃漿膜(s0)者腹腔內游離癌細胞0%;可疑胃漿膜侵犯(s1)者9.1%～18.8%;胃癌已透胃漿膜(s2)者33.3%～36%;胃癌侵及胃風吹雨打髒器(s3)者59.4%～65.2%。另外隨著受侵犯漿膜面積擴大，其腹腔內游離癌細胞陽性率依次遞增，胃癌侵犯胃漿膜面積大於20cm2者腹腔內游離癌細胞陽性率50%～73.3%。臨床研究：檢查腹腔游離癌細胞陽性率以盆腔采集標本為最高，故多數學者認為胃癌卵巢轉移主要是經腹膜途徑，一般發生率10%～21%。

　　(3)胃癌腹膜復發的病理：前已述及腹腔內的游離癌細胞的陽性率除與胃癌浸潤深度及漿膜面積的大小有關外，還與胃癌大體類型、分化程度及生長方式有關， 如游離癌細胞多見於浸潤型(borrmannⅲ、ⅳ)胃癌，低分 化和分化不良者比較高、中分化者游離癌細胞陽性率高;巢狀與彌漫性生長比團塊狀生長的游離癌細胞最性率高。

　　nakajima將癌的漿膜外觀形態分為正常型、瘢痕型、結節型、苔狀型、腱狀型和顆粒型六種，後三型腹腔內游離癌細胞陽性高，而前幾型較低。陳峻青則將癌的漿膜外觀形態分為正常型、反應型、結節型、腱狀型、多彩彌漫型和苔狀型六種。劉慶華發現正常型及反應型腹腔內無游離癌細胞檢出，結節型陽性率10%，而後三型陽性率高達60%左右。朱少俊等將腹腔內游離癌細胞陽性率高，而組間無顯著差異的腱狀、苔狀型、顆粒型和多彩彌漫型漿膜外觀歸為ⅰ型，結節型為ⅱ型，極少檢出腹腔內游離癌細胞的正常型、反應型、瘢痕型歸為ⅲ型。腹腔內游離癌細胞的陽性率為ⅰ型47.3%;ⅱ型16.7%;ⅲ型0%。日本神前等將腹膜復發分為5種類即結節散在型、小結節撒布型、彌漫型、彌漫浸潤型、浸潤硬化型和卵巢型。胃癌的卵巢轉移過程中以雌激素受體er(癌細胞)-雌激素(卵巢)為紐帶的特殊器官的親和性起重要的作用。故雌激素水平較高的卵巢對er陽性的癌細胞起著陽性趨化作用或“選擇”作用，謂胃癌易轉移卵巢的緣故。彌漫型多為早期復發，浸潤硬化型多為晚期復發。日本胃癌研究會將腹膜擴散程度分為p0(無腹膜擴散)，p1(胃癌附近腹膜，大網膜及橫結腸癌擴散)，p2(橫結腸下及膈肌腹膜少數癌灶)，p3(遠處腹膜多數癌灶擴散)。腹膜癌擴散不僅病變擴大而且惡性度也增高。

　　(4)臨床表現：胃癌一旦侵犯腹膜，常可出現不同程度的腹水，加之胃腸蠕動受限，故病人首先感到腹脹，飯後尤加重，總覺得食物積存在上腹部，故食欲不振，體重下降，全身倦怠感，貧血，面色蒼白。胃癌卵巢轉移者表現月經異常，血量增多，陰道斷續出血。體檢可有上腹壓痛或可扪到包塊。腹部叩診有腹水征。肛門指診，可觸及較硬的，不整形且固定結節或包塊，婦科雙合診可扪到腫大 的卵巢或包塊，有觸痛。伴有癌性粘連性腸梗阻時，可出現惡心嘔吐，不解大便不排氣，腹脹呈進行性加重，出現典型的部分性或完全性腸梗阻表現。使病人的一般情況迅速惡化，呈現惡病質。

　　(5)診斷：腹部少量腹水有時體征不明顯。施行b型超聲波檢查可准確的明確腹水之有無及多少。可施行腹腔穿刺抽吸腹水。一般為淡黃色，亦有少數病例為血性腹水。腹水下午細胞學檢查，有助確定診斷，但往往需 反復進行多次檢查才能檢出癌細胞。實際上臨床實踐中更多的病人確診是因為腸梗阻或卵巢腫瘤再次施行手術時明確診斷的。

　　(6)治療及預防：根據胃癌浸潤的深度，漿膜是否被侵犯以及胃癌細胞穿透漿膜的面積范圍大小，對可能有腹腔游離癌細胞陽性者，除選擇合理的根治手術外，還應在術中析後采用殺滅游離癌細胞的方法，預防術後的腹腔內胃癌腹膜復發。對已經發生復發者采取積極 的腹膜抗癌治療以提高治療效果。

　　國外報道：胃漿膜受累患者，即使施行根治性切除後，仍有大約50%的病例復發，可能是手術時癌細胞已有腹膜內播散，叵手術期間癌細胞腹膜內播散。在一組309例胃漿膜受累的胃癌切除時，44%的病人在 腹腔內有游離癌細胞，胃漿膜癌侵犯區10cm2或小於10cm2病例，游離癌細胞22%陽性，5年生存率31%，而胃漿膜癌侵犯大於20cm2的病例，72%可發現游離癌細胞，其5年生存率僅8%。胃漿膜受累但無脫落癌細胞者，手術後5年生存率可提高到40%。足見預防胃漿膜癌細胞脫落在腹腔內非常重要。

　　國內有報道用4層干紗圸覆蓋或用th膠膜封閉胃癌漿膜，局部印片顯微鏡及電鏡觀察，癌細胞不能通過膠膜。另外為了預防胃癌脫落的游離癌細胞在腹腔內種植，在手術關 腹前用生理鹽水或低滲(蒸餾水)低熱(42～43。c)脫落癌細胞殺滅劑灌洗腹腔5～30分鐘，可殺滅腹腔內游離癌細胞。

　　國外報道：在14例胃癌腹水癌細胞患者，根據攝取3h-胸腺嘧啶甙量的分析，表明其中12例的癌細胞呈很高的活力，而腹腔內注入絲裂霉素後所得癌細胞3h-胸腺嘧啶苷攝取活性顯著降低，說明腹腔化療有抑制癌細胞作用。故主張在關腹前在腹腔內再注入抗癌藥物並與腹腔內置藥泵，術後繼續腹腔化療。腹腔內給以小劑量或中劑量藥物直接到癌灶可以增加腫瘤的藥物濃度和總量，提高對癌細胞毒性，同時減少到達血漿的藥量，降低全身毒性。藥物動力學模型表明，腹膜腔內直接給藥較靜脈給藥更有利物與腹腔髒器接觸。解剖研究和實驗證實，注入腹腔藥物主要通過門脈循環，經肝髒時便代謝成無毒的形式進入體循環，5-fu首先通過肝髒時，就在肝內塊速而完全的代謝。即使藥物濃度超過全身耐受水平，在腹腔內給藥仍然是安全的。當腫瘤細胞進入細胞周期的易損期時，藥物便與緩慢分裂的腫瘤細胞接觸。此外，腹腔藥物由組織間隙的組織液亦可經毛細淋巴管至淋巴道流經各站淋巴結，對淋巴管與淋巴結內癌細胞亦有殺傷作用。為保證藥物與腫瘤的接觸腹腔內必須有足夠容量的液體。缺點是藥物穿透實體瘤的深度是有限的，故若能結合實體瘤所屬動脈灌注化療則效果更好。

　　有報道與腹腔抗癌藥合並施行放射治療。亦有推存施行全腹腔放療，有生存3～5的病例。胃癌卵巢轉移僅是腹膜轉移的一部分。僅僅施行手術切除卵巢轉移癌意義不大，甚而加速病人死亡，因卵巢切除可促進癌細胞迅速擴散。魏永和等報道，施行子宮和域附件切除手術後，66.6%於術後半年內死亡。