上消化道出血的臨床治療簡述

上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血;胃空腸吻合術後的空腸病變出血亦屬此范圍。

上消化道大量出血一般指在數小時內的失血量超出1000ml或循環血容量20%，其主要臨床表現為嘔血和(或)黑糞，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環衰竭。這是臨床常見的急症。

(一)病因上消化道大量出血的病因很多，常見者有消化性潰瘍、急性胃粘膜損害、食管胃底靜脈曲張和胃癌。在臨床上也應考慮一些少見或罕見的病因，以免造成漏診與誤診。

上消化道大量出血的病因可歸納列述如下：

1.上胃腸道疾病

(1)食管疾病食管炎(反流性食管炎、食管憩室炎)，食管癌，食管消化性潰瘍，食管損傷。

(2)胃十二指腸疾病消化性潰瘍，急性胃炎(非甾體消炎藥如乙酰水楊酸、保泰松、吲哚美辛等或嗜酒引起的急性胃粘膜損害)，慢性胃炎，胃粘膜脫垂，胃癌，急性胃擴張，十二指腸炎，卓艾(Zollinger-Ellison)綜合征，胃手術後病變(膽汁反流性吻合口炎與殘胃炎、縫線引起吻合口與殘胃粘膜糜爛、殘胃癌)。

(3)空腸疾病空腸克隆病，胃腸吻合術後空腸潰瘍。

2.門靜脈高壓引起食管、胃底靜脈曲張破裂

(1)結節性肝硬化，血吸蟲病性肝纖維化，膽汁性肝硬化等。

(2)門靜脈阻塞：門靜脈炎，門靜脈血栓形成，門靜脈受鄰近腫塊壓迫。

(3)肝靜脈阻塞綜合征(BuddChiari綜合征)。

3.上胃腸道鄰近器官或組織的疾病

(1)膽道出血膽管或膽囊結石，膽道蛔蟲病，膽囊或膽管癌，術後膽總管引流管造成的膽道受壓壞死，肝癌、肝膿腫或肝動脈瘤破入膽道。

(2)胰腺疾病累及十二指腸胰腺癌，急性胰腺炎並發膿腫潰破。

(3)動脈瘤破入食管、胃或十二指腸，主動脈瘤，肝或脾動脈瘤破裂。

(4)縱隔腫瘤或膿腫破入食管。

4.全身性疾病

(1)血液病白血病，血小板減少性紫癜，血友病，彌散性血管內凝血及其他凝血機制障礙。

(2)尿毒症。

(3)血管性疾病動脈粥樣硬化，過敏性紫癜，遺傳性出血性毛細血管擴張(RenduOsier-Weber病)，彈性假黃瘤等。

(4)結節性多動脈炎，系統性紅斑性狼瘡或其他血管炎。

(5)應激性潰瘍敗血症，創傷、燒傷或大手術後，休克，腎上腺糖皮質激素治療後，腦血管意外或其他顱腦病變，肺氣腫與肺原性心髒病，急性呼吸窘迫綜合征，重症心衰等引起的應激狀態。

(二)臨床表現上消化道大量出血的臨床表現一般取決於病變的性質、部位和出血量與速度。

1.嘔血與黑糞是上消化道出血的特征性表現。

上消化道大量出血之後，均有黑糞，但不一定有嘔血。出血部位在幽門以下者可只表現為黑糞，在幽門以上者常兼有嘔血。然而，幽門以上的病變如食管或胃的病變出血量較小或出血速度較慢，往往並無嘔血，僅見黑糞。幽門以下的病變如十二指腸病變出血量較大、速度快，血液可反流入胃，除黑糞外，也可有嘔血。

嘔血多棕褐色，呈咖啡渣樣，這是由於血液經胃酸作用而形成正鐵血紅素所致。但如出血量大，未經胃酸充分混合即嘔出，則為鮮紅或兼有血塊。黑糞呈柏油樣，粘稠而發亮，系血紅蛋白的鐵經腸內硫化物作用而形成硫化鐵所致。

2.失血性周圍循環衰竭上消化道大量出血所表現的急性周圍循環衰竭，其程度輕重隨出血量大小和失血速度快慢而異。出血量較大、失血較快者，由於循環血容量迅速減少，靜脈回心血量相應不足，導致心排血量明顯降低，可引起一系列臨床表現，如頭昏、心悸、出汗、惡心、口渴或暈厥等。

3.發熱多數病人在休克被控制後出現低熱，一般不超過38.5℃，可持續3～5天。循環血容量減少，周圍循環衰竭，導致體溫調節中樞的功能障礙，再加以貧血的影響，可能是引起發熱的原因。

4.氮質血症在上消化道大量出血後，血中尿素氮濃度常增高，稱為腸性氮質血症。一般於一次出血後數小時血尿素氮開始上升，約24～48小時可達高峰，大多不超出6.7mmol/L(40mg/d1)，3～4日後才降至正常。腸性氮質血症主要是由於大量血液進入腸道，其蛋白質消化產物被吸收引起。

5.血象上消化道大量出血後均有急性失血後貧血。在出血的早期，血紅蛋白測定、紅細胞計數與紅細胞壓積均無變化，因此血象檢查不能作為早期診斷和病情觀察的依據。在出血後，組織液滲入血管內，使血液稀釋，一般須經3～4小時以上才出現貧血，其程度取決於失血量外，還和出血前有無貧血基礎、出血後液體平衡狀況等因素有關。

患者有細胞正色素性貧血。在出血後骨髓有明顯代償性增生，可暫時出現大細胞性貧血，周圍血片可見晚幼紅細胞與嗜多染性紅細胞。出血24小時內網織細胞即見增高。

上消化道大量出血後2～5小時，白細胞計數可升達1萬～2萬，血止後2～3天才恢復正常。但在肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的病人，如同時有脾功能亢進，，則白細胞計數可不增高。

(三)診斷

1.上消化道大量出血的早期識別必須考慮並排除各種病因所致的中毒性休克、心源性休克或過敏性休克，也應和重症急性出血壞死性胰腺炎或異位妊娠破裂、自發性或創傷性脾破裂、動脈瘤破裂等引起的內出血鑒別。及時進行直腸指檢，可以及早發見尚未排出的黑糞，有助於較早地作出診斷。

嘔血與黑糞首先應和鼻出血、拔牙或扁桃體切除術吞下血液或進食禽畜血液引起者加以區別;口服骨炭、鐵或铋劑、和血丹等均出現黑色糞便，也應和黑糞區別。嘔血有時須和咯血加以鑒別，如下表(考生要記憶)。

表3.3 嘔血與咯血的鑒別要點

2.出血量的估計糞便隱血試驗陽性者提示每日出血量在5ml以上。黑糞的出現一般須每日出血量在50～70ml以上。胃內儲積血量在250～300ml可引起嘔血。一次出血量不超過400ml時，因輕度的血容量減少可由組織液與脾貯血所補充，並不引起全身症狀。凡上消化道大量出血，特別是出血較快者有頭昏、乏力、心悸、心動過速和血壓偏低等表現。隨出血量增多，症狀更為明顯，引起出血性休克。

3.出血是否停止的判斷一次出血後黑糞持續天數受患者排便次數的影響，如每日排便一次，約3天後糞便色澤恢復正常。

有下列跡象者，應認為有繼續出血或再出血，須予及時處理：①反復嘔血，或黑糞次數增多、糞質稀薄，甚至嘔血轉為鮮紅色、黑糞變成暗紅色，伴有腸鳴音亢進;②周圍循環衰竭的表現經補液輸血而血容量未見明顯改善，或雖暫時好轉而又惡化，經快速補液輸血，中心靜脈壓仍有波動，稍有穩定又再下降;③紅細胞計數、血紅蛋白測定與紅細胞壓積繼續下降，網織細胞計數持續增高;④補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續或再次增高。

4.出血的病因診斷根據病史、症狀與體征，約有半數病人可以作出病因診斷。進一步需依靠其他診斷措施，包括有關的特殊檢查方法，可以查清大部分病人的出血部位與病因。

(1)病史、症狀與體征慢性、周期性、節律性上腹痛多提示出血來自消化性潰瘍，特別是在出血前疼痛加劇，出血後減輕或緩解，更有助於消化性潰瘍的診斷。有服用乙酰水楊酸等損傷胃粘膜的藥物、酗酒史或應激狀態者，可能為急性胃粘膜損害。過去有病毒性肝炎、血吸蟲病或慢性酒精中毒病史，並有肝病與門靜脈高壓的臨床表現者，可能是食管胃底靜脈曲張破裂所致出血。但是由於脾常在上消化道出血後暫時收縮，診斷時不應過分強調脾腫大作為依據。上消化道出血的患者即使確診為肝硬化，不一定都是食管胃底靜脈曲張破裂的出血，約有30%～40%患者出血實系來自消化性潰瘍、急性胃粘膜損害或其他原因。

(2)實驗室檢查急性出血後血白細胞計數常有增高;如增高不明顯，甚至白細胞與血小板計數偏低，可見於肝硬化。肝功能試驗結果異常亦有助於肝硬化的診斷。出血後短期內發現血清膽紅素增高，應考慮膽道出血、肝硬化或壺腹腫瘤等診斷。

(3)消化液檢查在僅表現為黑糞的活動性出血者，可經口插管逐段低壓吸取消化液，觀察有無血跡，以確定出血的部位。有時須用帶氣囊的雙腔管，在插管通過幽門後充盈氣囊，可隨腸蠕動由十二指腸進入空回腸，逐段吸取腸液進行出血的定位診斷。

(4)吞線試驗吞入長度約100cm的棉線，一端固定在患者的頰部，另一端系有小金屬球，借助其重量可經胃和幽門進入腸道。一般留置6～8小時後取出，檢查有無棉線染成褐色的血跡，用以估計活動性出血的部位。

(5)內鏡檢查一般主張在上消化道出血後24～48小時內，進行緊急內鏡檢查，同時還可經內鏡作緊急的止血治療。

(6)X線檢查急性胃粘膜損害或淺小的消化性潰瘍可在短期內愈合或好轉，延遲檢查使X線診斷的陽性率大為降低，故宜將X線鋇餐檢查時間提前。目前主張X線鋇餐檢查最好在出血已經停止和病情基本穩定數天後進行。

(7)選擇性動脈造影內鏡檢查如無陽性發現，可作選擇性動脈造影檢查，經股動脈穿刺置入導管分別進行腹腔動脈、腸系膜上動脈造影。在出血活動期進行檢查。

(四)治療

1.一般急救措施應對出血性休克采取搶救措施。須臥床休息，保持安靜。目前不主張用頭低位，以免影響呼吸功能，宜取平臥位並將下肢抬高。保持呼吸道通暢，必要時吸氧，要避免嘔血時血液吸入引起窒息。對肝病患者忌用嗎啡、巴比妥類藥物。

應加強護理，對病情作嚴密觀察，包括：①嘔血與黑糞情況;②神志變化;③脈搏、血壓與呼吸情況;④肢體是否溫暖，皮膚與甲床色澤;⑤周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況;⑥每小時尿量;⑦定期復查紅細胞計數、血紅蛋白、紅細胞壓積與血尿素氮;③必要時進行中心靜脈壓測定，老年患者常需心率與心電圖監護。

2.積極補充血容量立即配血，盡快用大號針進行靜脈輸液，或經鎖骨下靜脈插管輸液與測量CVP。輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其他血漿代用品，盡快補充血容量。補液量根據估計的失血量來決定，但右旋糖酐於24小時內不宜超過1000ml。應及早輸入足量全血，以恢復血容量與有效血循環。最好保持血紅蛋白不低於90～100g/L。庫血含氨量較多，在肝硬化病人可誘發肝性腦病，宜用鮮血。應注意避免因輸液、輸血過多而引起肺水腫。老年病人最好根據中心靜脈壓調節輸液量。

3.止血措施

(一)藥物治療可用去甲腎上腺素8mg加入100ml水中分次口服，或作鼻胃管滴注。也可用血管加壓素10U加入5%葡萄糖液200ml中，於20分鐘內緩慢靜脈滴注，用以降低門靜脈壓。對食管胃底靜脈曲張破裂出血有止血效果，必要時可重復靜脈滴注，但每日不超過3次為宜。在進行選擇性動脈造影時，可通過插管滴注血管加壓素、不僅對靜脈曲張破裂出血有效，對其他出血病灶如消化性潰瘍、急性胃粘膜損害或食管贲門粘膜撕裂等引起的出血，也有止血作用。血管加壓素宜在嚴密監護下應用，滴注不可過快，慎防引起高血壓、心律失常或心肌缺血;同時舌下含服硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯。

在急性胃粘膜損害或消化性潰瘍出血時，西米替丁靜滴或雷尼替丁靜脈滴注，也可用法莫替丁或奧美拉唑靜脈滴注

(2)三腔氣囊管壓迫止血(重要考點)適用於食管胃底靜脈曲張破裂出血。經口或鼻腔送入三腔管，進入胃腔後充氣使管端的氣囊膨脹，然後向外牽引，用以壓迫胃底的曲張靜脈。此時再充氣使位於食管下段的氣囊膨脹，即可壓迫食管的曲張靜脈，一般均獲得滿意的止血效果。操作中必須警惕置管引起的血液反流進入氣管而致窒息。置管24小時後宜放出氣囊空氣，以防氣囊壓迫過久可能導致粘膜糜爛;必要時可再重復充盈氣囊。在出血停止後24小時，可放出氣囊空氣，繼續置管觀察，如24小時內未再出血，即可拔管。

(3)內鏡直視下止血可經內鏡對出血部位用1%去甲腎上腺素使血管收縮，或用孟氏溶液起收斂作用，也可用凝血酶，均能暫時止血。對食管靜脈曲張破裂出血，可經內鏡曲張的靜脈。一般采用的硬化劑為無水乙醇、魚肝油酸鈉、硬化醇或油酸乙醇胺，也可用利多卡因、高滲鹽水、腎上腺素混合液，均有一定止血效果。