老年胃癌是由什麼原因引起的？

　　(一)發病原因

　　胃癌發病過程較長且復雜。目前沒有任何一種單一因素被證明是人類胃癌的直接病因。因此，胃癌發生與多種因素有關。飲食因素是研究中的重點，一些調查表明，高鹽、高香料食品、烹調中產生的多環芳烴化合物、亞硝基化合物、真菌毒素、一些谷物與食品添加劑等有致癌作用。

　　1.亞硝基化合物 亞硝基化合物是一大類化學致癌物，其中非揮發性亞硝酸胺類化合物如N-甲基N-硝基N-亞硝基胍(MNNG)，N-乙基N-亞硝基胍(ENNG)能誘發大鼠、狗胃腺癌，並且可觀察到胃黏膜腸化、異型性增生等癌前病變。天然存在的亞硝基化合物是極微量的。其主要來源是體內內源性合成的亞硝基化合物。在胃液pH較低條件下亦可合成亞硝基化合物，當胃黏膜病變發生如胃腺體萎縮，壁細胞減少，胃液pH值升高時，胃內細菌可加速硝酸鹽還原為亞硝基化合物。由此可見，人類胃黏膜可在正常或損傷條件下直接受到亞硝基化合物的攻擊。

　　2.多環芳烴化合物 致癌物可污染食品或在加工過程中形成，如冰島為胃癌高發國，居民多以漁業、牧業為生，有食用熏魚、熏羊肉的習慣。分析熏魚、熏羊肉的樣品發現這些食品有大量致癌物質，包括3、4-苯胼芘在內的多環芳烴化合物的污染。大量動物實驗表明實驗動物喂給熏制食品也得到致癌結果。

　　3.飲食因素 我國的胃癌病例配對研究結果表明，高鹽飲食、腌制食品、油炸食品、三餐不定時、進食速度快、進食過飽、喜食燙食等，增加胃癌發病率的危險性。攝入高濃度食鹽可使胃黏膜屏障損傷，造成黏膜細胞水腫，腺體丟失。在給入致癌性亞硝基化合物同時給入高鹽可增加胃癌誘發率，誘發時間也較短，有促進胃癌發生的作用。

　　新鮮蔬菜、鮮豆、大豆及其制品，新鮮魚、肉、蛋、奶可降低胃癌危險性。世界各地的流行病學研究一致性表明：新鮮蔬菜、水果具有預防胃癌的保護性作用。新鮮蔬菜、水果中含有許多人體所需營養素，特別是維生素一類具有抗癌作用。

　　這些物質通過競爭性地與致癌物結合，清除體內游離基的形成，降解毒物，保護DNA、蛋白大分子免受致癌物攻擊，穩定細胞膜，促進細胞正常分化等多種途徑達到抗癌作用。維生素C具有較強阻斷亞硝基化合物的能力，β-胡蘿卜素則具有抗氧化能力，可以在小腸轉化成維生素A。維持細胞生長和分化。因此，這兩類維生素很可能通過阻斷致癌和增加細胞修復能力達到降低胃癌發生率的作用。

　　4.幽門螺桿菌 幽門螺桿菌感染與胃癌有關，基於以下原因：在正常胃黏膜中很少能分離到幽門螺桿菌，而隨胃黏膜病變加重，幽門螺桿菌感染率增高。目前認為幽門螺桿菌並非胃癌直接致癌物，而是通過胃黏膜的損傷，促進病變發展的條件因素使胃癌危險性增高。幽門螺桿菌可釋放多種細胞毒和炎症因子並參與局部免疫。在測定胃癌病人患病以前的血清發現其幽門螺桿菌抗體陽性率明顯高於對照組，為胃癌的危險因素。

　　此外，有報道吸煙、遺傳、心理因素、微量元素，一些胃慢性疾患如慢性萎縮性胃炎(CAG)、胃黏膜腸上皮化生(IM)和異型性增生(DYS)，與胃癌發生也有關系。

　　(二)發病機制

　　胃癌的前體可以區分為兩個類別：癌前狀態(precancerous conditions)和癌前病變(precancerous lesions)。胃癌有相關關系的胃良性疾病，有發生胃癌的危險性，但不是必然癌變或前者是指這些疾病的最終歸宿，後者是指有轉化癌的病理變化。

　　1.胃癌癌前狀態(表1)

　　

 

　　(1)慢性萎縮性胃炎：萎縮性胃炎是常見慢性胃疾病，在胃癌高發區人群胃鏡檢出率高達80％以上，病死率與萎縮性胃炎患病率水平之間呈等級正相關，高發區萎縮性胃炎程度重，腸上皮化生檢出率高。我國8省區胃癌高低發區人群調查，長年隨訪(10年以上)萎縮性胃炎癌變率可達10％。病理學特征萎縮性胃炎好發於胃窦部，黏膜慢性炎症伴固有腺體萎縮。可有腸上皮化生或異型上皮增生。

　　(2)胃潰瘍：目前多數作者認為慢性胃潰瘍會發生癌變，其發生率約0.5％～2％。判定胃潰瘍癌變的病理標准是黏膜固有膜完全破壞，潰瘍邊緣黏膜與肌層粘連，潰瘍底部肌層全部破壞有致密纖維結締組織與肉芽組織。其機理是潰瘍邊緣的炎症、糜爛、再生以及修復再生的異型上皮細胞增生、分化不夠成熟，這種細胞在致癌劑作用下容易發生癌變。另外，發生在潰瘍邊緣的癌，印戒細胞癌所占比例高與普通胃癌組，這一特點也是支持潰瘍可發生癌變的一個證據。

　　(3)殘胃癌：殘胃作為一種癌前狀態，它與胃癌的關系也一直受到重視。一般主張，應是因良性病變胃大部切除術後10年以上在殘胃發生的癌。廣義而言包括胃癌術後15年又在殘胃發生癌者，統稱為殘胃癌。殘胃癌的發生率約1％～5.5％。活檢病理檢查發現，在吻合口部位經常見有慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生以及上皮細胞的不典型性，加之鹼性腸液反流，膽汁胰液逆流，低酸環境，胃動力排出障礙，細菌繁殖生長以及亞硝基化合物合成是殘胃癌變的重要因素。這些有可能成為發生胃癌的前驅性病變。另外，發生於胃空腸吻合術後的癌常與增生性息肉有關，這種息肉向腔內突起伴有腺體囊性改變。

　　2.胃癌癌前病變

　　(1)異型上皮增生(dysplasia)：又稱不典型上皮增生(atypical epithelia)。異型上皮增生是胃黏膜腺管結構及上皮細胞失去正常的狀態出現異型性(不典型)改變，形態上與再生及單純性增生不同，組織學上界於良惡性之間的臨界性病變。其基本病理特征包括3個方面：①細胞的不典型性，包括核漿比例增大，核的異型性等;②異常分化，包括化生上皮中杯狀細胞的減少乃至消失，失去胃固有腺體(幽門腺或胃體腺)的分化特征，以及分泌減少或分泌物性狀的改變等;③結構紊亂，包括腺體形狀不規則，背靠背及共壁現象，腺體分枝、出芽、乳頭狀增生等。

　　國內近年研究對異型增生又分為5型，即腺瘤型、隱窩型、再生型、球樣型及囊狀型。腺瘤型來自腸型化生上皮，從胃黏膜淺層開始，癌變後成為高分化腺癌;隱窩型也發生於腸化生腺管，起始於腺管隱窩部黏膜深層，癌變為高分化或中分化腺癌。再生型多發生胃黏膜缺損後的再生腺管及上皮，主要發展為低分化腺癌或未分化腺癌。球樣變發生在幽門部固有腺或腸化生腺管上皮之間，呈胞質內大量黏液，胞體呈球型，將發展為印戒細胞癌。囊狀型腺體擴張內附上皮有異型性，只存在於癌旁。異型上皮增生在胃癌高發區檢出率可達20％，高於低發區，檢出率隨年齡增長而增加，並且男多於女，好發於胃窦及胃角，集中於癌旁。異型增生可延續5～10年後有5％左右癌變。

　　(2)胃黏膜腸上皮化生：胃的固有黏膜上皮及胃底腺、贲門腺、幽門腺轉變為腸上皮細胞的現象稱腸上皮化生。化生上皮細胞由吸收細胞組成，其間還有杯形細胞，潘氏細胞。腸上皮化生伴發胃癌者達60％～100％，好發部位一致。根據腸化生各種酶含量與活性的不同，將含酶多活性高的稱為完全型腸化生，含酶少者稱不完全型腸化生。完全型分化好者為小腸型腸化生，不完全型分化差的為大腸型腸化生。兩種腸化生可在胃黏膜中同時存在，小腸型多見於良性病變，大腸型多見於癌旁，認為大腸型化生是胃癌癌前病變。

　　3.早期胃癌

　　(1)大體類型：

　　①隆起型(Ⅰ型)：癌灶顯著隆起凸向胃腔，呈息肉狀，高度超過0.5cm以上。

　　②淺表型(Ⅱ型)：癌灶淺表，無明顯隆起與凹陷，又分為3個亞型：

　　Ⅱa型：淺表隆起型，其高度在0.5cm以下。

　　Ⅱb型：淺表平坦型。

　　Ⅱc型：淺表凹陷型，凹陷不超過0.5cm。

　　③凹陷型(Ⅲ型)：又稱潰瘍型，凹陷在0.5cm以上。

　　④混合型：有以上兩種形態並存，以Ⅱc+Ⅲ，Ⅱc+Ⅱa為多。

　　此3型中以凹陷型最多見，平坦型最少見。

　　(2)組織學類型：依據形態學分為乳頭腺管腺癌、腺管腺黏液細胞性腺癌與索狀腺癌，我國胃癌研究會分類，管狀腺癌最多見占60％，其次是低分化腺癌占15％，乳頭狀腺癌、未分化型癌少見，黏液細胞癌約占5％左右。

　　(3)分期：日本內鏡學會於1962年提出胃癌組織浸潤深度限於黏膜層或黏膜下層者，不論癌灶面積大小或有無淋巴結轉移者列為早期胃癌。

　　早期胃癌中面積最大徑5.1～10mm者稱小胃癌(small-gastric cancer)，5mm以下者為微小胃癌(microgastric cancer)，超微小癌(ultra microcarcinoma)，又稱“點狀癌”或“一點癌”(pin point carcinoma)，是指內鏡活檢確診證實胃癌，手術切除標本全部連續切片未發現癌，可能是活檢鉗全部切掉癌灶及活檢時出血及機械損傷，使仍殘留癌組織壞死脫落，國內已正式報道16例，國外也有報道。

　　(4)早期胃癌的轉移：最多見是淋巴結轉移，黏膜內癌約有5％，黏膜下癌約有25％，局部淋巴結轉移。除淋巴結轉移外，還可有髒器轉移，最多見於肝髒，在全部癌中僅占0.5％。這型早期癌浸潤深度多達黏膜下，多為隆起型，分化型居多，常伴脈管癌栓與淋巴結轉移。

　　4.進展期胃癌 當癌組織的浸潤達肌層，漿膜層或漿膜外者稱為進展期胃癌(advanced gagtric cancer)，又稱中晚期胃癌。

　　(1)大體形態分類：Borrmann(1926)將進展期胃癌分為息肉型(Ⅰ型)、潰瘍型(Ⅱ型)、浸潤潰瘍型(Ⅲ型)及彌漫浸潤型(Ⅳ型)。

　　Ⅰ型：息肉樣型。腫瘤主要向胃腔內生長，隆起明顯，呈息肉狀，基底較寬，境界較清楚，潰瘍少見，但可有小的糜爛。在進展期胃癌中，這是最為少見的類型，約占3％～5％。

　　Ⅱ型：限局潰瘍型。腫瘤有較大潰瘍形成，邊緣隆起明顯，境界較清楚，向周圍浸潤不明顯。該型約占30％～40％。

　　Ⅲ型：浸潤潰瘍型。腫瘤有較大潰瘍形成，其邊緣部分隆起，部分被浸潤破壞，境界不清楚，向周圍浸潤較明顯，癌組織在黏膜下的浸潤范圍超過肉眼所見的腫瘤邊界。這是最為多見的一個類型，約占半數左右。

　　Ⅳ型：彌漫浸潤型。呈彌漫性浸潤生長，觸摸時難以確定腫瘤邊界。由於癌細胞的彌漫浸潤及纖維組織增生，可導致胃壁增厚、僵硬，即所謂“革袋胃”，若腫瘤局限於胃窦部。則形成極度的環行狹窄。該型約占10％左右。

　　(2)組織學分類：

　　普通類型：乳頭狀腺癌，癌細胞形成乳頭結構。管狀腺癌，癌細胞構成大小不等的腺管或腺腔，包括高分化及中分化腺癌。低分化腺癌，癌細胞大多不形成明顯管腔，呈條索或團塊狀，細胞核偏位，胞質中可含有黏液。黏液腺癌癌細胞產生大量黏液，擴張腺體為黏液所充滿，又稱黏液癌。黏液細胞癌，又稱印戒細胞癌。

　　特殊類型：此類型中未分化癌常見，惡性度高，無腺樣結構，其他還有鱗狀細胞癌、腺棘癌(腺鱗癌)、類癌、混合型癌等。

　　按照胃癌的惡性程度分為4級：一級有明顯細胞分化，二、三級分化度居中，四級分化最差，惡性程度高。

　　(3)轉移方式：

　　①直接浸潤蔓延：直接浸潤蔓延侵犯與胃癌部位有關，胃底贲門癌多侵犯食管、肝及大網膜。胃體癌以大網膜、肝、胰為主。其蔓延方式主要是在漿膜下浸潤的癌細胞越過幽門環或黏膜下的癌細胞通過淋巴管蔓延，很少是沿黏膜直接連續性蔓延。近端癌則不同，可直接擴展侵犯食管下端。

　　②淋巴結轉移：按距癌灶遠近，分為第一、二、三站與遠處淋巴結，第一站是癌灶附近淋巴結如胃大小彎、幽門上下、贲門旁、脾門處。第二站脾、肝總、胃左動脈、胰十二指腸後淋巴結。第三站腹腔動脈旁、肝門、腸系膜主動脈旁、結腸中動脈周圍淋巴結。遠處淋巴結縱隔與左鎖骨上窩或雙側鎖骨上淋巴結(Virehow淋巴結)。

　　淋巴結轉移規律：一般是由近及遠，通過淋巴路廣泛擴散轉移者，多為彌漫型胃癌。癌細胞通過胸導管轉移至右鎖骨上淋巴結，有時成為臨床上首先出現的症狀和體征。有的病例表現為所謂“跳躍式”轉移的原因與胃癌時淋巴流發生改變有關，由於腫瘤生長和播散可導致某些淋巴管的瘤性阻塞，而另一些淋巴管則重新形成，以代償胃部淋巴液流出量之不足，因此癌細胞不僅可沿局部淋巴播散，而且也可沿著不斷開放的淋巴管播散，形成遠處淋巴結轉移。

　　③血行轉移：晚期患者可占64％，在各髒器轉移中，以肝最常見占到40％，肺占30％，其次為胰、腎上腺、骨、腎、脾、腦、皮膚等。

　　④種植轉移：癌細胞浸處漿膜脫落，種植在腹膜形成許多轉移結節，產生大量腹水，可有直腸凹窩處轉移。