胃癌的病理形態和分類

大體形態和分類

好發部位

早期胃癌好發於胃窦部位及胃體部，特別是小彎側為多。全國胃癌協作組病理組1477例早期胃癌統計，早期胃癌單發癌1397例以胃窦小彎最多，占43.7%,其次為胃體小彎,占19.5%,贲門部占9.0%,胃角部占6.5%,胃體大彎與胃底部最少見。值得提出的是，贲門部早期癌有所增多，明顯高於以往報道。延安醫學院二附院43例早期胃癌統計，以胃窦小彎最多，占72.1%。日本川島1890例早期胃癌統計，中部（M）為52.1%,下部(A)為42.0%,上部(C)僅為45%。

從早期胃癌好發部位的分布得到提示，作者建議，內窺鏡醫師在行胃鏡檢查時，對於胃內無明顯病灶行常規取材，這樣對發現早期胃癌和研究人群中胃粘膜病變的發生和分布情況極有價值。

癌灶大小

關於癌腫大小的計算方法各研究者說法不一。病理學所指病灶大小即指體積（cm3）,但在實踐中,癌腫往往因浸潤性生長和繼發性改變等,內眼難以准確測量其體積,故有的作者主張用癌瘤面積(cm2)表示;有的用癌腫的最長徑與其直角交叉的橫徑來表示。在研究資料分析中，實際上都引用的是癌灶的最大直徑，特別是對早期胃癌更是如此。所以，建議統一用癌灶的最在直徑來表示其大小。

全國胃癌協作組病理組1393例早期胃癌癌瘤大小統計，以直徑2.1~4.0cm為最多(32.0%),其次為1.1~2.0cm(29.7%),微小胃癌占10.0%,小胃癌占14.1%,而直徑在8.1cm以上者僅占0.9%,說明我國的胃癌早期診斷水平已有提高.延安醫學院二附院43例早期胃癌統計,癌灶最大直徑也以2.1~4.0cm為多(41.9%),其次為1.1~2.0cm(34.9%),小胃癌和微小胃癌占11.6%。

大體形態和分型

早期胃癌的確診需靠病理組織學診斷，而肉眼上往往因癌灶微小、境界不清及良惡性難以鑒別而難以作出准確的診斷，並且由於癌灶形態的多樣，研究者們所觀察和描述的形態及分型似有不同。但有共同的認識是，不同形態的早期胃癌，其生物學行為、發生發展及患者預後都有所不同，這就使得其分型分類具有重要的科學意義和臨床應用價值。

我國目前采用的早期胃癌大體分型方案有兩種。一種是日本內窺鏡學會提出的分型方案，在日本已廣泛應用，在我國也被大多數學者采用。但在臨床及科研實踐過程中，我國學者發現，日本的分型方案有過於繁瑣和標准不易客觀地掌握的缺點，其結果是某一型早期胃癌，在幾份不同的報導中所占百分率相差很大。例如Ⅰ型與Ⅰa型，都是隆起型癌，只是因為隆起的程度不同，或則同樣隆起高度而底盤或廣或窄而人為地劃分為Ⅰ型與Ⅰa。再如復合型的劃分，在較多見的Ⅱc型中，如有潰瘍瘢痕形成，有人劃分為Ⅱc+Ⅲ型。有人則定為Ⅱc型；如有較大而深的潰瘍時，有人定為Ⅱc+Ⅲ型，有人則定為Ⅲ型+Ⅱc型。為此，1976年由張蔭昌等病理醫生匯集了遼寧省81例早期胃癌標本和資料進行了細致的研究，提出了我國的分型方案，並於第一次全國胃癌協作組會議一被列為試行方案之一在國內引用。這兩分型方案分敘如下：

1962年日本內窺鏡學會規定的早期胃癌大體分型方案。

Ⅰ型（隆起型protrudedtype）:癌腫明顯高出周圍正常粘膜（約2倍以上），或呈息肉狀外觀。

Ⅱ型（淺表型superficialgype）:癌灶比較平坦，不形成明顯的隆起或凹陷。此型按凸凹程度又分為三個亞型，即：

Ⅱa（淺表性起型elevatedtype）：癌灶較周圍粘膜稍隆起，但不超過粘膜厚度2倍。

Ⅱb型（淺表平坦型flattype）：癌灶與周圍粘膜幾乎同高，既不隆起也不凹陷。

Ⅱc型（淺表凹陷型depressedtype）：癌灶較周圍粘膜稍凹陷，其深度不超過粘膜厚度。

Ⅲ型（凹陷型excavtedtype）：癌灶較周圍粘膜明顯凹陷（主要為較深的潰瘍），癌組織不得超過粘膜下層。

此外，根據病變主次不同，還有一些復合型，如Ⅱa+Ⅱc型、Ⅱc+Ⅱa型、Ⅱc+Ⅲ型、Ⅲ型+Ⅱc型、c型和其它型。

按照日本分型方案，全國胃癌協作組病理組1477例早期胃癌癌灶統計，如Ⅱc型最多（39.5%），Ⅲ型次之(22.9%),Ⅱb型(10.5%),Ⅱc+Ⅲ型(9.7%),Ⅰ型最少,僅4.0%。延安醫學院二附院43例統計，Ⅰ型9例，Ⅱa型1例，Ⅱc型11例，Ⅱc型+Ⅲ型22例，因病例較少不能相互比較，基本也以凹陷型為多。

我國分型

1976年由張蔭昌等病理醫生匯集了遼寧省81例早期胃癌標本和資料，對病變范圍、界限是否清楚、病理組織學等方面，應用雙盲法進行了早期胃癌大體分型的研究，提出如下分型方案，即將早期胃癌分為三型：

A.隆起型：癌腫呈息肉樣隆起，高出胃粘膜5mm以上，有蒂或無蒂，原發或繼民於粘膜息肉者。

B．淺表型：沒有明顯的隆起或凹陷，也稱平坦型或胃炎型。此型又分為兩個亞型：即

淺表局限型：癌腫直徑在4cm以下，比較局限，境界清楚。

淺表廣泛型：癌腫直徑超過4cm以上，境界多不清楚。

C．凹陷型：指潰瘍深達粘膜下層以下，而癌組織不超過粘膜層者，包括潰瘍癌變與其他型早期胃癌發展而來的。

按此分型方案,在全國290例早期胃癌中,凹陷型最多(48.2%),淺表局限型次之(31.0%),隆起型與淺表廣泛型較少(各為10.6%與10%)。

從以上兩種分型方案的提出和臨床應用來看，作者認為，這兩種方案雖都基於一定的理論基礎和臨床應用價值，但還存在一個大體形成和組織學結構、形態特征和生物學特性相分離的現象。因為大體形態和顯微鏡下的組織結構是同一病變在解剖程度上的不同深入而已，並且大量研究表明，癌瘤的生物學行為與其組織結構有密切關系，而其生物學行為又對患者的預後起著重要作用。因此，一個較實用的早期胃癌的分型應具備既能體現出形態學的特征，又能反映也生物學特性，並能便於X線、胃鏡、臨床及病理醫生掌握的客觀標准。

病理組織學形態和分類

病理組織學類型

早期胃癌的病理組織學類型與進行期胃癌大致相似。可見高分化型腺癌、低分化型腺癌及未分化型癌。從形態上有乳頭狀腺癌、管狀腺癌、印戒細胞癌及粘液腺癌。但在生長發展過程中，形態也發生變化，使其與進行期胃癌在病理組織學所見上略有差異，這種差異主要見於癌組織的分化程度，即早期胃癌較進行期胃癌的組織學類型有分化較高的傾向。

全國胃癌協作組參考世界衛生組織（WHO）與日本胃癌研究會的分類方法結合我國的情況，把早期胃癌的組織學類型規定為：乳頭狀腺部、管狀腺癌（高分化及中等分化）、低分化腺癌、印戒細胞癌、粘膜腺癌、硬癌、未分癌及混合型癌。

按此規定，全國胃癌協作組病理組1389例單發早期胃癌統計，組織學類型以管狀腺癌居多（49.9%）,其次是低分化型腺癌(21.2%),未分化型腺癌最少(2.7%)。值得提出的是，佐野（1974）統計400例早期胃癌無1例粘液腺癌，而本組資料中有62例，占4.5%,與進行期胃癌中的粘液腺癌(4.5%~8.8%)相近似。延安醫學院附院43例早期胃癌統計，高分化和中分化型管狀腺癌為62.8%,低分化腺癌為16.3%,粘液腺癌為9.3%,未分化癌也為9.3%,略高於文獻報導。

癌浸潤深度

根據浸潤深度早期胃癌可有粘膜內癌和粘膜下癌兩種類型。全國胃癌協作組病理組1397例早期胃癌統計，有粘膜內癌790例，占56.5%%,粘膜下癌607例,占43.5%,粘膜內癌略多於粘膜下癌。

早期胃癌的浸潤深度與腫物的大小無明顯關系，說明即便腫物廣泛，而浸潤並一定都深，但與轉移和預後有關。據全國290例早期胃癌資料分析，粘膜下癌的轉移率明顯高於粘膜內癌，說明癌組織浸潤越深，淋巴結轉移越多見。粘膜內癌與粘膜下癌的預後亦不同，據我國資料報導，粘膜內癌五年生存率為87.5%,而粘膜下癌的五年生存率降為72.7%。一般認為兩者相差5%~30%左右。

粘膜肌是對癌瘤擴散抵抗的重要屏障，其破壞程度可影響癌瘤轉移與患者預後。上述的粘膜內癌較粘膜下癌五年生存率高和轉移率低支持這一觀點。因此，在觀察早期胃癌浸潤深度時，對早期胃癌的分型和估計患者預後有一定意義。

癌旁粘膜病變

癌旁粘膜病變反映了胃粘膜的內在環境，其出現頻度高的可能與胃癌的發生有某種內在聯系，有人把它們視為癌前、病變。全國胃癌協作組1399例早期胃癌單發癌癌旁伴有腸上皮化生者共970例，其中中、重度者617例（44.1%）;伴有萎縮性胃炎共801例,中、重度者568例(40.6%);伴有異型增生763例,其中中、重度者497例(35.5%);此外癌旁淋巴、漿細胞浸潤中度以上的占52.1%;伴有淺表性胃炎的占26.9%;值得注意的是,癌旁腺囊竟達314例(22.4%)。從以上資料看出，早期胃癌癌旁粘膜腸上皮化生、異型增生、萎縮性胃炎與癌變有密切關系，應視為癌前病變，早期發現、治療和長期跟蹤隨訪這些病變能有助於早期發現胃癌和降低胃癌的發生率。

早期胃癌的特殊類型

早期胃癌的病理形態除前述的一般特征以外，胃癌病理研究者們在多年實踐中看到，有些類型的早期胃癌，不同於一般的早期胃癌，各有特殊的生物學特性。所以，中國醫科大學腫瘤研究所於1985年提出特殊型早期胃癌這一名稱，但它不同於既往文獻上提到的特殊型早期胃癌（即病理組織學上的鱗癌、腺鱗癌、類癌、絨毛膜上皮癌、巨細胞癌等）。近年來，隨著胃癌病理的深入研究，這一領域的研究亦日趨深入和廣泛，將對研究胃癌的起源和生物學特性具有重要意義和價值。茲分述如下：

1)平坦型早期胃癌

①平坦彌漫型早期胃癌（又稱淺表廣泛型，簡稱Super型）：是指癌灶最大直徑在4cm以上的粘膜內癌、粘膜肌無破壞或粘膜肌輕度破壞的粘膜下癌。這一名稱最初是由Stout（1942）提出的，稱為表面擴散型癌（superficialspreadingtypeofcarcinoma）,但他當時不是指癌的浸潤限於粘膜下層，也不是由一定的寬度范圍下的定義。以後相繼有些作者用“表層擴大型”、“表層浸潤型”、“表層擴大發育型”、“胃炎廣泛型”等等來描述此病。作者們的名稱雖不同，但都注意到了癌表淺的早期特點，看到病變面積大小與其浸潤深度並不一定有平行關系，即病灶面積很大，但累及深度可能很淺，且進展相當緩慢，有的經幾年仍停止在粘膜內。因此型癌有在粘膜內（有的也可達粘膜下層）廣泛擴延的傾向，所以稱為“淺表廣泛型”更為恰當。近年來，此型癌的報導和研究逐漸增多，國內為統一起見仍用全國胃癌協作組規定的名稱，即平坦彌散型早期胃癌，並把癌灶直徑4cm作為區分平坦彌漫型和平坦局限型的界限。

A．發生率：此型癌的發生頻率報道不一。安井報道195例早期胃癌中有36例（18.5%）。張蔭昌等報道81例早期胃癌中有24例(29.6%)。全國胃癌協作組報道1477例早期胃癌中有112例（7.6%），低於前者報道，說明國內對比型癌還認識不夠，不過近年已受到人們的注意。

B．臨床病理學特點：主要是病變廣泛而表淺，有的病例直徑達11×11.5cm，但深度仍未侵及肌層，甚至有的病例只限於粘膜層，說明此型癌組織在浸及粘膜下層以前向側方擴延能力強。而向深層浸潤時是從某一局部或少數部位突破粘膜肌，向下浸潤的范圍特別窄，形如圖釘狀。因此，此型癌淋巴結轉移少，預後較好。盡管如此，由於病變與周圍非癌胃粘膜界限多不清，術前胃鏡檢查肉眼難以辨認，術中有時手術的醫生觸摸也難以分清，所以給確定手術切除范圍帶來了困難。延安醫學院一附院曾遇到一例這樣的情況。患者因工作心情不暢來住院，曾有過上腹不適病史，醫生建議行胃鏡檢查，且病理活檢診斷為低分化腺癌，於第三日即行手術，術中醫生未能觸及腫塊，經核查病理報告後行常規胃大部分切除，術後切除胃標本病理診斷為平坦彌漫型早期胃癌。

②平坦局限型早期胃癌（又稱淺表局限型。Penetratinggrowthtype,簡稱pen型）：是指癌灶最大直徑在4cm以內的粘膜下癌。

A．發生率：此型癌發生頻率亦報道不一。中國醫科大學腫瘤研究所張佩范報道119例早期胃癌中檢出pen型12例（10.6%）全國胃癌協作組1477例早期胃癌中檢出pen型126例（8.5%）。

B．臨床病理特點：此型癌病灶雖小，但向胃壁深部浸潤的傾向卻較強，並因粘膜肌可有廣泛破壞，容易較早出現粘膜下浸潤或淋巴結、髒器轉移。

③平坦彌漫型與平坦局限型早期胃癌的區別：平坦彌漫型和平坦局限型早期胃癌是兩種生物學特性截然不同的類型，有必要互相比較相提並論。茲將全國胃癌研究協作組統計的1477例早期胃癌中的平坦型早期胃癌分型特點。

Super型和pen型的生物學特性截然不同，其預後也有顯著差別。井口等對兩型的預後做了比較，結果Super型淋巴結轉移率為8.3%,五年生存率為100%;Pen型轉移率為33.3%,五年生存率為62.5%。可見單純依據Ⅱa、Ⅱc、Ⅱb等分型，不能充分反映上述淺表型早期胃癌的生物學特性，而用淺表廣泛（Super）型與淺表局限（Pen）型分類則是可行的。認識上述兩型的目的，就在於提示臨床醫生在處理淺表廣泛型早期胃癌病例時，勿因其表淺而忽視胃切斷緣殘存癌組織的可能性；處理淺表局限型早期胃癌病例時，也勿因其病灶局限較小而忽視其深浸及易於轉移的特點，從而對淋巴結清除范圍給予足夠的重視。