胃癌術後如何吃？胃的最後守護

　　胃癌是一個主要的公共健康負擔。在全球常見癌症中居第四位,在癌症相關死因中居第二位,每年因胃癌死亡者約70萬例。

　　┃手術治療原則

　　手術切除是胃癌的主要治療手段，也是目前治愈胃癌的唯一方法。胃癌手術分為根治性手術與姑息性手術，應當力爭根治性切除。胃癌根治性手術包括早期胃癌的EMR、ESD、D0切除術和D1切除術等，部分進展期胃癌的（D2）及擴大手術（D2+）。胃癌姑息性手術包括胃癌姑息性切除術、胃空腸吻合術、空腸營養管置入術等。

　　外科手術應當完整切除原發病灶，徹底清掃區域淋巴結。對呈局限性生長的胃癌，切緣距病灶應當至少3cm；對呈浸潤性生長的胃癌，切緣距病灶應當超過5cm。鄰近食道及十二指腸的胃癌，應當盡量完整切除病灶，必要時行術中冰凍病理檢查，以保證切緣無癌殘留。現仍沿用D（dissection）表示淋巴結清除范圍，如D1手術指清掃區域淋巴結至第1站，D2手術指清除掃區域淋巴結至第2站、如果達不到第1站淋巴結清掃的要求，則視為D0手術。

　　腹腔鏡是近來發展較快的微創手術技術，在胃癌的應用目前應當選擇I期患者為宜。

　　┃術式及適應證

　　（1）縮小手術

　　切除范圍小於標准根治術的各類根治性術式。

　　①內鏡下粘膜切除術（endoscopicmucosaresection，EMR）和內鏡下粘膜下切除術（andendoscopicsubmucosadissection，ESD）適應證：高分化或中分化，無潰瘍，直徑小於2cm，無淋巴結轉移的粘膜內癌。

　　②胃D1切除術適應證：粘膜內癌直徑超過2cm的，以及侵犯粘膜下層的胃癌。一旦出現淋巴結轉移，應當施行D2切除術。

　　（2）標准手術

　　D2根治術是胃癌的標准術式，腫瘤浸潤深度超過粘膜下層（肌層或以上），或伴有淋巴結轉移但尚未侵犯鄰近髒器的，均應當行標准手術（D2根治術）。

　　（3）標准手術+聯合髒器切除

　　腫瘤浸潤鄰近髒器者。

　　（4）姑息性手術

　　僅適用於有遠處轉移或腫瘤侵犯重要髒器無法切除而同時合並出血、穿孔、梗阻等情況者。姑息性手術以解除症狀、提高生活質量為目的。

　　┃根治性手術禁忌證

　　（1）全身狀況無法耐受手術；

　　（2）局部浸潤廣泛無法完整切除；

　　（3）己有遠處轉移的確切證據，包括遠處淋巴結轉移、腹膜廣泛播散、肝髒3個以上轉移灶等情況；

　　（4）存在心、肺、肝、腎等重要髒器功能明顯缺陷、嚴重的低蛋白血症、貧血、營養不良等情況無法耐受手術者。

　　┃術前准備

　　胃的部分切除或全切是大手術，醫生需要在手術前檢查病人的基本健康狀況和心肺功能等，評估對手術的耐受情況和手術的風險。如果患者的飲食欠佳引起體重明顯下降，醫生會盡量去改善飲食並給予支持治療，做好術前准備。

　　醫護人員會要求病人在手術前一天夜裡開始禁食，術前洗澡，更換患者服，有的要求穿特制的彈力襪以預防術後下肢血栓形成。

　　┃術後護理

　　術後的臥位及早期活動的意義及方法

　　1、術後應多采取低半坐臥位，促進滲出物和殘留液通過引流管引流到體外，利於炎症的局限與吸收；同時可使膈肌下降，利於呼吸；減少腹壁張力，減輕疼痛，有利於傷口的愈合。

　　2、術後在臥床期間，護士會做雙下肢氣壓循環驅動的物理治療以預防發生下肢靜脈栓塞。若病情允許應早期活動，可促進腸蠕動，改善全身血液循環，預防術後腸粘連，減少並發症。

　　3、術後活動的方法：

　　術後第一日：在床上翻身，或坐起每1-2小時一次，並可在床上作四肢活動；握拳放松連續5-10分鐘，每日四次，每次10分鐘；踝關節旋轉、背曲，膝關節屈伸，下肢外展，內翻運動，按摩腿部肌肉，每日四次，每次10分鐘。

　　術後第二日：早上病人坐起，移至床邊，扶病人下床，在床旁凳上坐5分鐘，最後上床休息，輸液完畢走15分鐘。

　　術後第三、四日：下床室內活動，室外陽台、走廊走50-150米，以後活動量可逐漸增加。

　　術後胃腸道被重建，愈合需要一段時間，因此，術後還不能馬上進食和喝水。這一段時間通過鼻飼管進食，當病人可以重新吃飯後就會拔除鼻飼管。術後48小時可開始嘗試喝幾小口水，逐漸增加飲水量，術後4-5天可以進食少量食物。在開始進食前最好做x-線鋇餐檢查，以檢查胃腸道重建後是否愈合良好。

　　手術結束後的幾天裡病人可能要用鎮痛劑，鎮痛藥可以注射到靜脈、肌肉、硬腦膜外，或經口服用。如果仍感疼痛，就告知醫生或護士，這樣利於醫生調整鎮痛藥物的種類和劑量。

　　一般在手術後7-14天就可以准備回家了。出院前需要做好復查的預約，這是患者向醫生咨詢問題的好機會。回家後病人依然處於恢復期，逐漸增加活動量，手術後4到6周可恢復正常生活。恢復快的病人，術後3到6個月就可以工作。有些患者術後恢復較慢。

　　傾倒綜合征

　　正常情況下，胃把食物儲存起來並在神經和內分泌調控下排入小腸。在胃全切或部分切後，這種過程就會被影響，出現一系列表現就稱為傾倒綜合征，根據症狀出現的早晚分為早期傾倒綜合征和晚期傾倒綜合征。

　　1)早期傾倒綜合征是指在進食後30分鐘內出現頭暈、虛脫無力和心慌等症狀，這些症狀會持續10-15分鐘，一些人也會出現胃痛和腹瀉。這是因為當食物快速進入小腸內後，有較高滲透壓的食物從周圍組織和器官吸取大量液體而導致血壓降低。

　　如果患者出現了早期傾倒綜合征，可以采取以下措施減輕症狀：

　　緩慢進食

　　少量多餐，進食干燥食物

　　在進食時不飲水，兩餐之間可以飲水

　　避免食物中加入大量食糖，比如加糖的麥片

　　選擇富含蛋白質（如魚、肉、蛋）和澱粉（如面條、米飯、饅頭和土豆等）的食物。

　　進食後即刻休息15-30分鐘

　　大多數人會在過一段時間後自行緩解，並且幾個月後症狀會減輕、頻度減低。

　　2)晚期傾倒綜合征通常發生在進食後幾個小時或者是未進食時，病人會突然感覺頭暈、站立不穩、惡心、顫抖，這是由低血糖所造成的。

　　上述預防或減輕早期傾倒綜合征的措施也同樣適用於晚期傾倒綜合征。如果一旦出現症狀，趕快吃點糖塊會有好轉。

　　如果該症狀一直持續或加重，可使用奧曲肽或其同類藥物以減輕症狀。大多數人會在一段時間後症狀減輕、發作減少，但如果仍有傾倒綜合征的症狀存在，就應該請醫生和營養師提出處理建議。

　　運動

　　從小量運動開始，術後1-2個月開始游泳、自行車、登山等。化療過程中避免激烈運動。

　　除了手術，化療，還有一種療法叫做放射治療。接下我們也簡單介紹，漲漲知識。

　　除了手術，胃癌的治療可以選擇放射治療。以下為《胃癌診療規范》中關於放療的圍手術期護理。

　　┃適應證

　　胃癌放療或放化療的主要目的包括施行術前或術後輔助治療、姑息治療和改善生活質量。術後放化療的適應證主要針對T3-4或N+（淋巴結陽性）的胃癌；術前放化療的適應證主要針對不可手術切除的局部晚期或進展期胃癌；姑息性放療的適應證為腫瘤局部區域復發和/或遠處轉移。

　　（1）胃癌根治術後（R0），病理分期為T3-4或淋巴結陽性（T3-4N+M0）者，如未行標准D2手術，且未行術前放化療者，建議術後同步放化療；

　　（2）局部晚期不可手術切除的胃癌（T4NxM0），可以考慮術前同步放化療，治療後重新評估，爭取行根治性手術；

　　（3）胃癌非根治性切除，有腫瘤殘存患者（R1或R2切除），建議行術後同步放化療；

　　（4）局部區域復發的胃癌，建議放療或放化療；

　　（5）病變范圍相對局限、骨轉移引起的疼痛和腦轉移等轉移性胃癌，考慮腫瘤轉移灶或原發病灶的姑息減症放療。

　　┃放射治療技術

　　（1）照射技術

　　根據醫院具有的放療設備選擇不同的放射治療技術，如常規放療、三維適形放療、調強放療、圖像引導放療等。建議使用三維適形放療或調強放療等先進技術，更好地保護周圍正常組織如肝、脊髓、腎髒和腸道的照射劑量，降低正常組織毒副作用，提高放療耐受性。

　　①模擬定位：推薦CT模擬定位。如無CT模擬定位，必須行常規模擬定位。體位固定，仰臥位。定位前3小時避免多食，口服對比劑或靜脈應用造影有助於CT定位和靶區勾畫；

　　②建議三野及以上的多野照射；

　　③如果調強放療，必須進行計劃驗證；

　　④局部加量可采用術中放療或外照射技術；

　　⑤放射性粒子植入治療不推薦常規應用。

　　（2）靶區定義

　　胃癌根治術後照射靶區包括原發腫瘤高危復發區域和高危區域淋巴結區照射。

　　①原發腫瘤高危復發區域：包括吻合口和鄰近受侵器官或部位；

　　②高危區域淋巴結區：根據原發腫瘤部位、腫瘤侵犯深度和淋巴結轉移情況決定；

　　③鄰近器官：胰腺或部分胰腺區等。

　　（3）正常組織限制劑量

　　對正常組織進行劑量限制：60%肝<30Gy，2/3單腎<20Gy，脊髓<45Gy，1/3心髒<50Gy，盡量減少腸道和十二指腸照射劑量。

　　（4）照射劑量。

　　三維適形照射和調強放療應用體積劑量定義方式，常規照射應用等中心點劑量定義模式。

　　①根治術後原發腫瘤高危復發區域和區域淋巴引流區照射劑量，推薦DT45-50。4Gy，每次1。8Gy，共25-28次；

　　②有腫瘤和/或殘留者，大野照射後局部縮野加量照射DT5-10Gy。

　　┃同步放化療的化療方案

　　宜采用以5-氟尿嘧啶（5-FU）或卡培他濱為基礎方案的同步化放療。