胃酸逆流而上　食管叫苦連天

　　不同科室，接到相同的“投訴”

　　胃食管反流是目前大家非常關注的一種疾病。此病雖屬消化系統，但無論是在內科(消化科、心內科、呼吸科等)、外科(普通外科、心外科、胸外科等)還是耳鼻喉科，醫生們都可以聽到病人對該病的“投訴”。70%的胃食管反流病人，會出現典型的燒心、反流症狀，另外還有部分病人，出現咽喉炎、哮喘、咳嗽、胸痛等症狀。

　　目前，胃食管反流病在我國的發病率尚沒有確切的統計數字，劉新光教授估計大約為10%。此病隨著年齡的增長發病增多，多見於40歲以上的人。

　　對於此病，劉教授提出了更為全面的說法：“對於胃食管反流，我認為缺了幾個字，應該叫做‘十二指腸胃食管反流’。因為它的源頭在更下面。十二指腸內的膽汁先反流到胃，與胃內容物混合，然後反流到食管。食管中的反流物實際上是十二指腸內容物加上胃酸。”

　　人體內存在固有的抗反流機制，胃食管反流病是因這一連串機制中的某些環節出了問題而致。一般情況下，食管內的壓力是大於胃內壓的，而且胃食管交界處特有的解剖結構，也是阻止反流的重要保障。然而，有些食物(高脂肪、巧克力、咖啡等)、藥物或某些激素，卻能導致食管內的壓力大大降低，此時若胃內壓力由於各種原因增高，此消彼長，如此一來，胃內容物最終沖破閘門，沿著食管逆流而上。這時，湧入你嘴裡的也許是胃內未被消化的食物，也許是酸性的胃液，也許是苦味的膽汁或腸液。

　　如果僅僅是反刍一下胃內的甜酸苦辣，那倒也罷了，然而我們脆弱的食管卻在胃酸的沖擊下，有點不堪重負。當腐蝕性較強(pH值小於2)的胃酸毫不費力湧到食管，如遇到食管黏膜的防御能力減弱的話，問題就出來了。

　　燒心感、吞咽困難、胸痛等症狀接踵而來，這是由於反流物刺激食管深層上皮的感覺神經末梢所致，一般常在餐後1小時左右出現，多出現於屈曲、彎腰、平臥時。咳嗽、用力排便、妊娠、腹腔積液，可誘發或加重症狀。反流物刺激食管引起食管痙攣，造成胸骨後疼痛，酷似心絞痛，這也是為什麼有些病人會到心血管內科或胸外科就診的原因。

　　那為什麼有些病人會到呼吸科或耳鼻喉科就診呢?那是因為反流引發了食管以外的刺激症狀。哮喘便是一種很常見的並發疾病，反流導致的哮喘沒有季節性，這點與普通的季節性哮喘有明顯區別。此外，反流還可導致咳嗽、病人睡醒後聲音嘶啞等症狀。

　　有的病人，最終的結局是食管癌變

　　反流的胃酸經常刺激、侵蝕食管，長此以往，留下的後患可不少。首先，可能導致食管狹窄，引起吞咽困難、哽噎、嘔吐、胸痛等;反流性食管炎患者，可因食管黏膜糜爛或潰瘍出現出血。其實，最需警惕的並發症是食管腺癌。食管腺癌往往是由一種Barrett食管(醫學稱謂)演化而來，這是食管在反復遭受胃酸、膽汁刺激後，食管上皮細胞出現變異，即所謂的異型增生。病理上將異型增生分為輕、中、重三種類型。如果發展到重度異型增生時，就有相當程度的惡變的可能，其發展結局可能是食管腺癌。

　　劉教授著重指出：“一般來說，只有在伴有Barrett食管合並症時，才有可能引起癌變，所以大家不用過分擔心。”

　　劉教授接著說道：“診斷胃食管反流病，最常用的方法是內鏡檢查。此外，有時要進行食管壓力測定、24小時胃食管pH值監測，現在還增加了一些胃和食管敏感性的測定。”

　　筆者問道：“是不是每個病人都應該做以上這些特殊檢查呢?”

　　“有條件的話最好都能做一下。三甲醫院通常有這些檢查設備這些特殊檢查能獲得一些較為科學和客觀的數據，其他檢查替代不了上述特殊檢查。當然，不是每一個病人都可以做上述檢查，很多縣級以下的醫院往往沒有這些檢查設備。大部分病人可以根據臨床症狀來綜合判斷。另外，可用質子泵抑制劑(一種抑酸藥)進行經驗性治療試驗，一周後如果症狀緩解，就可診斷為胃食管反流病。如果症狀不緩解，那就必須做其他檢查。通過這種經驗治療，驗證韻成功率高達70%～80%。”劉教授說道。

　　久治不愈，反省原因

　　劉教授說：“在藥物治療方面，首先要使用抑酸藥。胃食管反流病最大的問題，是胃酸對食管的破壞作用，所以我們要做的是——就算胃酸湧上來，也要使其酸度不高。反流上來的胃液如果pH值大於4，一般不會造成損害，但是，胃內的pH值一般低於2，酸度很強。所以，我們要使用強力抑酸藥，把胃液的pH值升到4以上。”(注：pH值越低，酸性越強)

　　筆者感到疑惑：“如果用抑酸藥把胃內的酸度降低，這樣是否會影響到病人的消化功能呢?”

　　劉教授說：“不會。盡管胃內的酸度降低了，但也能保證人體正常的生理需要。此外，反流病的病人中很多都合並胃潰瘍或十二指腸潰瘍，反復發作的潰瘍使胃的幽門遭到破壞，使其功能不全，從而導致十二指腸胃食管反流。另外，長期的潰瘍病使胃排空延遲，這也會促進反流病的發生。所以有必要使用一些使胃排空加速的胃腸動力藥，如嗎丁啉、替加色羅等。”

　　不過，據劉教授介紹，目前大多數胃食管反流病人並沒有接受治療，只有大約30%的病人去醫院就診，其中只有5%～10%的病人找消化科醫生看病。

　　然而，即使是這些接受治療的小部分病人，也有相當多的人反映，此病久治不愈，那到底是什麼原因呢?

　　劉教授神色凝重地告訴筆者：“胃食管反流病的治療有一定的困難，它是一個反復發作的慢性過程，經過治療臨床症狀可以緩解，但不可以治愈。主要原因有這麼幾點。首先是對這個病的原因認識還不夠。現在我們僅認識到胃食管反流病的發生與胃酸和膽汁的作用、胃腸內髒高敏感性有關。我們根據這兩方面來進行治療。是否還有其他因素，目前並不知道。第二，治療原則堅持得不好。此病的治療應該是經過長療程達到完全緩解後，再進行維持治療。而實際在臨床上，由於認識上的問題及病人不堅持治療，使得此病常久治不愈，病人喪失自信心。第三，此病的發病，往往與精神因素有關。這些病人經常有很強烈的或很明顯的精神因素，常常表現為抑郁狀態。病人僅依靠降低胃酸、抗反流恐怕還不行，還得做些心理干預治療，如應用抗抑郁藥、心理認知治療。目前，有為數不少的病人，單純看消化科可能還不能完全解決問題，最好也去看看心理醫生。”

　　那麼，真正規范的療程是多久呢?

　　治療不能少於8周。每8周作為一個療程。一個8周不行，那就進行第二個8周，以此類推。如果病情穩定了，還要進行維持治療。維持治療有兩種方式：一是藥物減量，二是按需治療。

　　據劉教授介紹：有60%～’70%的病人，經過規范的治療能夠得到緩解;還有30%一40%的病人，盡管經過了規范的治療，但緩解得仍不滿意。

　　手術治療，昂貴花費有點“不值”

　　對於那些用藥物治療效果不好的病人，能否通過手術等其他方法來治療呢?

　　對此，劉教授告訴筆者：“手術治療已提出好幾年了，是胃食管反流病的治療措施之一，但現存在著一些問題。臨床觀察到，現有的手術方式，包括內鏡下介入治療，其近期效果尚可，但遠期效果並不滿意，很多病人在半年以後又恢復到原來的疾病狀態。手術主要是將松弛的食管括約肌拉緊，手術的價格很高，病人花費了上萬元，只獲得6個月的緩解，效價比很低。總而言之，目前無論是手術還是介入治療，遠期療效並不滿意，相對於昂貴的花費來說，似乎有點‘不值’。”

　　那是不是對經過藥物規范治療、效果不滿意的30%～40%的病人，才要考慮進行手術治療呢?

　　劉教授的意見出乎筆者的意料：“不是這樣的。最近從循證醫學的觀點來看，對於手術要采取這麼兩條：第一，並不是對藥物治療不滿意的病人去做手術，往往是藥物治療滿意的，手術效果好，藥物治療不滿意的，手術效果也不好。第二，如果選擇手術治療，必須選擇固定醫院。所謂固定醫院，是指這個醫院是專門做這種手術的，積累了相當豐富的臨床經驗，而且要選擇有經驗的醫生。這個手術並不是想開展就可以開展的，一定要經過專門訓練的醫生才能做這個手術。目前國內能做這種手術的醫生並不多，也不是醫院買了相關的手術儀器就能做的。而且，我們不提倡所有的病人都去做這個手術。”

　　對於60%～70%藥物治療效果還不錯的病人，是否有必要去做手術呢?劉教授說：“這就需要醫生和病人的判斷。在醫生將利害關系對病人講明之後，絕大多數病人會選擇藥物治療，畢竟安全、損傷較小，所以現在胃食管反流病人選擇手術的越來越少。”

　　采訪臨近結束時，劉教授給了胃食管反流病人一些很好的建議：“要減輕症狀或減少復發，首先要保持一個平和的心態。其次是生活管理，飲食方面少量多餐，不要吃太飽，睡覺前至少兩個小時內不吃東西。戒煙、禁酒，降低腹壓，避免系緊身腰帶，肥胖者要減肥。另外，要避免吃高脂肪食物、濃茶和咖啡。以前說床頭抬高可減少反流，但現在從大樣本的病例對照來看，床頭抬高(頭側床腳處墊兩塊磚)對抑制反流並沒有太大的意義。病人通常是臥位時加重，立位時減輕。”