消化道出血要認清

　　消化道出血是臨床常見嚴重的症候。消化道是指從食管到肛門的管道，包括胃、十二指腸、空腸、回腸、盲腸、結腸及直腸。上消化道出血部位指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血。屈氏韌帶以下的腸道出血稱為下消化道出血。

　　（一）上消化道大量出血的早期識別 若上消化道出血引起的急性周圍循環衰竭征象的出現先於嘔血和黑糞，就必須與中毒性休克、過敏性休克、心源性休克或急性出血壞死性胰腺炎，以及子宮異位妊娠破裂、自發性或創傷性脾破裂、動脈瘤破裂等其他病因引起的出血性休克相鑒別。有時尚須進行上消化道內鏡檢查和直腸指檢，借以發現尚未嘔出或便出的血液，而使診斷得到及早確立。

　　上消化道出血引起的嘔血和黑糞首先應與由於鼻衄、拔牙或扁桃體切除而咽下血液所致者加以區別。也需與肺結核、支氣管擴張、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄所致的咯血相區別。此外，口服禽畜血液、骨炭、铋劑和某些中藥也可引起糞便發黑，有時需與上消化道出血引起的黑糞鑒別。

　　（二）出血量的估計 上消化道出血量達到約20ml時，糞便匿血（愈創木脂）試驗可呈現陽性反應。當出血量達50～70ml以上，可表現為黑糞。嚴重性出血指3小時內需輸箅1500ml才能糾正其休克。嚴重性出血性質又可分為大量出血（massive bleeding）即指每小時需輸血300ml才能穩定其血壓者；最大量出血（major hemorrhage）即指經輸血1000ml後血紅蛋白仍下降到10g/dl以下者。持續性出血指在24小時之內的2次胃鏡所見均為活動性出血，出血持續在60小時以上，需輸箅3000ml才能穩定循環者。再發性出血指2次出血的時間距離至少在1～7天。如果出血量不超過400ml，由於輕度的血容量減少可很快被組織過500ml，失血又較快時，患者可有頭昏、乏力、心動過速和血壓偏低等表現，隨出血量增加，症狀更加顯著，甚至引起出血性休克。

　　對於上消化道出血量的估計，主要根據血容量減少所致周圍循環衰竭的臨床表現，特別是對血壓、脈搏的動態觀察。根據病人的血紅細胞計數，血紅蛋白及血細胞壓積測定，也可估計失血的程度。

　　（三）出血的病因和部位的診斷

　　1。病史與體征 消化性潰瘍患者80%～90%都有長期規律性上腹疼痛史，並在飲食不當、精神疲勞等誘因下並發出血，出血後疼痛減輕，急診或早期胃內鏡檢查即可發現潰瘍出血灶。嘔出大量鮮紅色血而有慢性肝炎、血吸蟲病等病史，伴有肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、脾大、腹水等體征時，以門脈高壓食管靜脈曲張破裂出血為最大可能。45歲以上慢性持續性糞便匿血試驗陽性，伴有缺鐵性貧血者應考慮胃癌或食管裂孔疝。有服用消炎止痛或腎上腺皮質激素類藥物史或嚴重創傷、手術、敗血症時，其出血以應激性潰瘍和急性胃粘膜病變為可能。50歲以上原因不明的腸梗阻及便血，應考慮結腸腫瘤。60歲以上有冠心、心房顫動病史的腹痛及便血者，缺血性腸病可能大。突然腹痛，休克，便血者要立即想到動脈瘤破裂。黃疸，發熱及腹痛者伴消化道出血時，膽道源性出血不能除外，常見於膽管結石或膽管蛔蟲症。

　　2。特殊診斷方法 近年來道出血的臨床研究有了很大的進展，除沿用傳統方法一-X線鋇餐或久灌檢查之外，內鏡檢查已普遍應用，在診斷基礎上又發展了血治療。

　　（1）X線鋇劑檢查：僅適用於出血已停止和病情穩定的患者，其對急性消化道出血病因診斷的陽性率不高。

　　（2）內鏡檢查

　　（3）血管造影

　　（4）放射性核素顯像：近年應用放射性核素顯像檢查法來發現活動性出血的部位，其方法是靜脈注射99m锝膠體後作腹部掃描，以探測標記物從血管外溢的證據，可直到初步的定向作用。

　　消化道出血是臨床上常見的疾病，習慣上將食管、胃、十二指腸、胰腺、膽道等部位的出血稱為上消化道出血；空腸、回腸和大腸出血被稱為下消化道出血。

　　一般來說，上消化道出血必有黑便，多為柏油便。大量出血時，也可排出暗紅色大便，甚至呈鮮紅色大便。還可伴有嘔血，多呈咖啡色或黑褐色，出血量較大時，血液在胃內滯留時間短，則呈暗紅色血塊或鮮血，如肝硬化食管靜脈曲張破裂出血。下消化道出血主要表現為便血。一般來說，病變位置越低，出血量越大，出血速度越快，便血顏色越鮮紅；反之，病變部位高，出血量較少，速度慢，在腸道停留時間長，大便也可呈黑色。此外，肛門直腸的病變導致的便血，多不與糞便相混，而附於大便表面，或便後滴血，若大便表面帶血同時有大便形狀變細，應警惕有直腸癌的可能性。

　　根據出血時間和出血量，一般又分為：僅用化驗方法證實大便潛血陽性而無明顯臨床症狀的慢性隱性出血，有嘔血和（或）黑便而無循環障礙症狀的慢性顯性出血，伴有循環障礙症狀的急性大量出血。

　　慢性隱性出血患者因無明顯嘔血或黑便而不易被識別，有些患者因慢性隱性失血出現頭暈、乏力、心悸和面色蒼白等症狀，而長期被誤診為心、腦血管疾病或血液系統疾病，被錯誤治療。急性大量消化道出血患者有典型的嘔血、黑便或便血症狀，一般容易識別。但對未出現嘔血和黑便的病人突然出現的頭暈、無力、口渴、虛汗、心慌、惡心等症狀時，應警惕有急性消化道大出血的可能，應立即到醫院就診，以免贻誤最佳治療時間。

　　應與其他部位的出血進行鑒別。呼吸道出血在醫學上被稱為咯血，此時血液呈鮮紅色，或是伴有痰中帶有血絲或有氣泡和痰液，常呈鹼性，病人有呼吸道病史和呼吸道症狀。而嘔血多數呈咖啡色，混有食物，呈酸性，病人有消化道病史和症狀。鼻腔、口腔疾病出血時，血液也可從口腔流出，或者血液被吞下後出現黑便，但可根據有無口腔和鼻咽部疾病病史加以識別。此外，還應與口服铋劑、骨炭、鐵劑等引起的黑便相鑒別，此類黑便顏色較消化道出血顏色淺，大便潛血實驗陰性。還應注意，食用動物肝髒、血制品和瘦肉以及菠菜等也可引起黑便。

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