年青人胃癌66例誤診分析

　　摘要

　　對10年我院經胃鏡和手術病理確診而事先誤診的青年人胃癌66例進行臨床分析，探討其臨床特點和誤診原因。結果：青年人胃癌起病隱惹、症狀缺乏特異性、進展快，可以胃外表現為首發症；早期胃癌胃鏡下不易識別，常造成誤診。認為提高對本病的認識和警惕性，提高各級醫師的診治水平，提高胃鏡下早期胃癌的識別力，以及做好隨診工作，是減少誤診的幾項重要措施。

　　關鍵詞：癌、青年人、診斷、誤診

　　1．臨床資料

　　1．1一般資料

　　30例，女36例，男女之比為1：1.2，年齡20-38歲，其中20-30歲25例（37.8%），31-38歲41例（  62.2%），病程2天-4年。1年以內51例（77.3%），1年以上15例（22.7%）。職業：農民43例，工人18例，大學生2例，以農民占大多數。

　　1．2 臨床表現

　　上腹隱痛、飽脹不適、納差48例，消瘦21例，嘔血、黑例、貧血9例，表現為腹水7例，妊娠劇吐3例。下腹巨大包塊2例，全身骨痛1例，急腹症2例。

　　1．3誤診情況

　　誤診病種：慢性淺表性胃炎33例，潰瘍病活動期18例，結核性腹膜炎5例，肝硬化並腹水2例，妊娠反應3例，卵巢轉移癌2例，多發性骨髓瘤1例。消化性潰瘍穿孔2例。

　　2．討論

　　2．1誤診原因分析

　　2．1．1誤診為慢性淺表性胃炎

　　本組大部分病例表現為上腹隱痛、納差、飽脹不適，病程3個月-4年，曾先後做過上消化道鋇餐或胃鏡檢查，診斷為慢性淺表性胃炎，給予抑制胃酸分泌、制酸劑及抗幽門螺桿菌等治療，症狀時重時輕，且伴發消瘦，進院後行胃鏡和手術病理診斷為胃癌，有些已有腹腔淋巴結轉移。這些病例臨床表現與慢性胃炎相似，長期堅信以前鋇餐和胃鏡檢查結果，導致誤診。經正規治療，效果不理想且漸消瘦，應考慮胃癌之可能，如能短期內復查胃鏡，對病變部位進行活檢，可減少誤診。

　　2．1．2誤診為潰瘍病活動期

　　本組18例患者有較為規律的上腹部饑餓性或飽餐後疼痛，且部分病例伴有間斷性上消化道出血。典型病例：男性患者，21歲，反復上腹饑餓性疼痛2年，曾行胃鏡檢查示幽門管潰瘍，近1年內發生上消化道 出血4次，予相應治療，短期內出血停止。因再次出血而入院，急診胃鏡檢查仍認為幽門管潰瘍出血，而對胃窦變形、狹窄則認為疤痕所致，經內科正規治療無效而采取手術治療，術中發現癌組織浸潤漿膜層，病理診斷低分化腺癌。

　　既往認為，年青人饑餓性上腹痛，服抗酸劑可以緩解是“潰瘍病活動期”的典型症狀，通過臨床觀察，這也不盡然，應注意鑒別。該患者就因此而誤診。故認為患者經正規抗潰瘍治療2周無效者，需復查胃鏡並常規在胃潰瘍邊緣取活檢組織，避免誤診。

　　2．1．3誤診為結核性腹膜炎、肝硬化並腹水

　　對年青病人出現腹水，伴乏力、納差、甚至低熱、盜汗、消瘦、血沉增快，腹水常規檢查提示滲出液，易誤診為結核性腹膜炎而投以抗結核藥，待出現上腹不適、隱痛、嘔吐時，反而認為乃抗結核藥胃腸道反應所致，以致一再延誤診斷。而對年齡偏大，既往有肝炎病史或長期嗜酒者，B超示肝內回聲致密、增粗、腹水，肝功能損害，往往誤診為肝硬化代償期。這些病人均因為胃腸道日趨嚴重，而抗結核及保肝等治療不佳時，方想到胃癌所致腹水，而行胃鏡檢查，發現胃腔狹小，胃壁僵硬，粘膜粗糙不平，病檢示胃粘液癌。

　　2．1．4妊娠反應

　　本組3例患者系孕婦，嘔吐劇烈，食欲不振，甚至出現不同程度水、電解質、鹼酸平衡失調，就診時醫師往往被妊娠直覺所惑，而認為是妊娠反應，想不到胃癌。體檢時因增大子宮而使腹部髒器觸診不滿意，鋇餐及胃鏡檢查又因顧及妊娠而未進行，待到分娩或因癌症症狀明顯不得已而中止妊娠時，病情已到晚期。覃雪君認為，對妊娠期間消化道症狀超過12周以上，並出現消瘦、貧血，要考慮到胃癌的可能，及早行胃鏡檢查，以期發現妊娠胃癌病例。

　　2．1．5誤診為卵巢癌

　　本組2例病人因下腹疼痛、包塊、月經紊亂，B超示卵巢混合性包塊並少量腹水，擬卵巢腫瘤而施行手術，病檢結果為卵巢轉移癌，在尋找原發灶過程中發現了胃癌，教訓深刻。這種以胃癌胃外表現為首發症狀而局部症狀輕微時，應通過詳細、系統的病史詢問、體格檢查，以及必要的輔助檢查，將發現一些蛛絲馬跡，找到診斷的線索。

　　2．1．6誤診為多發性骨髓瘤

　　該病死以進行性全身骨痛、貧血就診，伴有輕度蛋白尿、腎功能損害，X線示溶骨性破壞，曾一度誤診為多發性骨髓瘤，只因反復骨髓塗片未找到骨髓瘤細胞、蛋白電泳未見M蛋白，方疑及骨髓轉移腫瘤，幾經周折，在排隊前列腺癌、肺癌後，行胃鏡檢查並取活組織病理檢查，得以確診為胃癌。楊林花等認為，對於骨痛為主訴患者，要區別是原發性還是繼發性，在繼發者中，胃腸道腫瘤是好轉移至骨骼的腫瘤之一，應予警惕。

　　2．1．7誤診為消化性潰瘍穿孔

　　本組2例患者胃部症狀隱匿，首發以胃腸道穿孔為表現，因術前不允許作詳細檢查，又多因病人年青未考慮癌症，均按良性潰瘍作急診手術，術中亦未仔細檢查區域淋巴結，終因術式與胃癌術式有較大差別，而延誤了根治，值得注意。

　　2．2總結

　　胃癌是消化道最常的惡性腫瘤，傳統觀點認為其多見於中老年人，青壯年中胃癌少見，但近年的臨床觀察表明，青壯年胃癌有逐漸增加的趨勢，本組顯著青年人胃癌發病率隨年齡增加而逐漸上升。這與覃吳報道的相符。青年人胃癌女性略多於男性，男女之比為1：1.2，可能與青春期雌激素水平增加有關。近年研究發現，部分胃癌患者血液中可檢出雌激素受體（ER），ER陽性的胃癌分化差，易轉移，惡性程度高，生長率與ER陽性率成負相關。這兩方面可能是青年人胃癌病程短、進展快的緣故。因此，對青年人胃癌應引起足夠的重視，對青年人有上腹部悶痛、飽脹、消瘦症狀者，需及時行胃鏡檢查，以免延誤診斷。

　　青年人胃癌起病隱匿，症狀缺乏特異性，易造成誤診，故對胃炎或潰瘍患者經內科正規治療無效者需考慮胃癌之可能性，要嚴密觀察，短期復查胃鏡並隨訪粘膜活檢。

　　胃癌可以胃外表現為首發症狀，而局部症狀輕微或缺如，從而易造成誤診，例如本組所描述誤診為結核性腹膜炎、肝硬化並腹水、多發性胃髓瘤的病例則是此種類型，故臨床醫師要提高對胃癌胃外表現的識別，從多個角度進行臨床分析，廣泛聯系，提高胃癌的檢出率。

　　隨著胃鏡檢查的普遍開展，對有胃部症狀的患者大部分者作了此項檢查，但胃癌仍屢有誤診，究其原因，很大程度上就與胃鏡下對早期胃癌的識別能力差有關。胃鏡下早期胃癌可表現為局部粘膜發紅、糜爛、表現粗糙、僵硬感，常誤診為慢性淺表性胃炎，因而對有以上病變者要加以重視，應在病變中央及4周取4—6塊組織進行病理檢查。

　　本組資料顯示，誤診病例中農民占大多數，這與農村醫療條件差，鄉村醫生診治水平不高有關，因此應想方設法提高他們的業務水平，提高對胃癌的識別能力，這將為減少胃癌誤診邁出第一步。