48例胃食管反流性疾病誤診分析

　　資料與方法

　　臨床資料2001～2008年收治類似心絞痛的胃食管反流性疾病48例，男32例，女16例：年齡26～68歲，平均51歲。均有泛酸、暖氣、燒心和胸骨後疼痛，並向後背、胸部及肩部放射，類似心絞痛症狀。28例伴有咳嗽、哮喘等，咳嗽、哮喘呈陣發性，常在夜間加重。所有病例曾按“心絞痛”給予治療無效，其中16例經抗心絞痛治療後症狀加重。心電圖檢查有44例提示心肌供血不足，但與活動、勞累無明顯關系。

　　內鏡檢查分級標准根據洛杉矶分級法：A級：>11個食管黏膜破損，長徑<5 mm; B級：≥1個食管黏膜破損，長徑>5 mm，但沒有融合性病變;c級：黏膜破壞有融合，但小於食管周徑的75%;D級：黏膜破壞有融合，至少達到食管周徑的75%。

　　內鏡分級　本組48例，經內鏡檢查均發現食管黏膜有≥1個黏膜破損。A級O例，B級4例，c級36例，D級8例。

　　治療方法依托必利50 mg，口服3次/日。奧美拉唑40 mg，靜滴，1次/日;2周後改為20 mg，口服，2次/日。6周為1個療程，並復查胃鏡。以後視具體情況給予維持量，即依托必利50 mg，2次/日：奧美拉唑20mg，1次/日，8周後停藥。

　　療效判斷標准　①臨床治愈：臨床症狀消失，胃鏡復查食管黏膜基本愈合;②顯效：臨床症狀基本消失，胃鏡復查食管黏膜好轉>2級;③有效：臨床症狀消失50%，胃鏡檢查食管黏膜好轉>11級。④無效：臨床症狀和胃鏡復查均沒有改變，甚至加重。

　　結果

　　臨床治愈32例，顯效12例，有效4例，總有效率100%。

　　討論

　　胃食管反流性疾病是由多種因素導致的消化道動力障礙性疾病。其主要發病機制是抗反流機制減弱和反流物對黏膜的攻擊作用。

　　隨著心絞痛的發病率和危險性的增加，使大部分內科醫生的警惕性逐步增強，一旦病人出現胸痛，特別是伴有放射性疼痛時，常常會主觀臆斷為心絞痛，有的甚至不進行相關檢查而直接給予抗心絞痛藥物治療，使患者從心理上留下“心絞痛”的陰影。

　　胃食管反流性疾病引起胸痛的共同特點：①疼痛常位於胸骨後，有時向肩部放射;②疼痛多在吞咽時發作或使之加劇;③常伴有吞咽困難，少數病例伴有干嘔、干咳;④疼痛時間一般>30分鐘。

　　本組48例因年齡偏大，疼痛部位於胸骨後，心電圖提示ST-T缺血改變，故被誤診為“心絞痛”，類似現象在基層醫院更為常見。因此，患者再次就診時，由於接診醫生受先前誤診影響，使其很難修正原來的誤診，而造成長期誤診。

　　下列措施可以避免或減少誤診：①凡遇以胸骨後疼痛為主訴的患者，先行心電圖檢查是必不可少的，特別應注意觀察有無sT—T的動態改變(即注意與其以前的心電圖作對比)。如無動態改變，應考慮是否存在心絞痛以’外的疾患。②詳細詢問患者疼痛持續時間及伴隨症狀，以此可作為鑒別要點，因心絞痛所致疼痛持續時間≤15分鐘，休息後或舌下含服硝酸甘油後即可緩解(急性心肌梗死除外);而胃食管反流性疾病患者所致的胸骨後疼痛，持續時間一般>15分鐘，甚至可達2～4小時，且舌下含服硝酸甘油無效。⑧心絞痛患者疼痛時伴有壓搾樣、窒息感，而胃食管反流性疾病患者疼痛時則無此種感覺。如為急性心肌梗死，疼痛持續時間可很長，但一般都有左心功能不全，伴有肺底濕性啰音或急性肺水腫等表現，鑒別診斷不難。④詢問患者近期有無暖氣、泛酸等消化系統症狀，如果有亦可作為參考。⑤凡遇此類疼痛>30分鐘，無左心衰竭、肺部濕啰音及心肌酶不高的患者，常給予奧美拉唑40 mg靜滴後短時間內疼痛即可減輕甚至消失。此類方法可作為一種診斷性治療手段，同時進行內鏡檢查以便作出確診。

　　胃食管反流性疾病類似心絞痛患者，經抗心絞痛治療無效、不能作24小時食管pH值監測者，可以試用奧美拉唑治療7天，效果明顯，本病可以確立。奧美拉唑對胃食管反流性疾病療效優於H。受體拮抗劑和促胃動力藥，特別適應於症狀較重的患者，但一定要通過內鏡檢查和病理診斷，在排除食管癌、贲門癌和惡性胃潰瘍的前提下應用，以免掩蓋病情而造成其他新的誤診。