反流性食管炎的診斷

反流性食管炎(ＲＥ)的研究在我國起步較晚,內鏡及病理診斷標准也存在混亂現象,致使論文結果無法相互比較,藥物的療效標准也不統一,難以綜合。盡管分級標准在國際上尚未達成統一,但就目前狀態,先制定我國的試行方案,仍是十分必要的。
　　1 國際上ＲＥ的內鏡診斷標准及其分級概況:
　　在1994年以前,國際上部分采用1978年ＳａｖａｒｙＭｉｌｌｅｒ的分類標准[1],將ＲＥ分為4級,Ⅰ級中又分為2個亞級,實際上等於5級,這一標准是在胃鏡尚未發展完善的時期所制定,且顯示的病情皆較晚,但其分級卻是以病理變化的充血、糜爛、擴展方向、潰瘍最終形成瘢痕攣縮、食管狹窄及修復形成的Ｂａｒｒｅｔｔ上皮的幾個階段為基礎的。
　　日本食管炎研究會於1973年制定的分級分為色調變化型、糜爛潰瘍型、隆起肥厚型,按此分級,大部分病例都處於糜爛潰瘍型,而輕度的病理組織學變化與內鏡分型時有不同。在經歷了多年的內鏡發展和完善之後,1994年世界消化會議上提出了洛杉矶分類,基於可重復性強而成為具有普遍臨床意義的分類,通稱為洛杉矶分類(ＬＡ)[2],共分4級,Ａ級長不超過5ｍｍ;Ｂ級至少1處>5ｍｍ且互不融合;Ｃ級至少1處有2條破損且互相融合;Ｄ級融合成全周的黏膜破損;而將有無潰瘍、狹窄Ｂａｒｒｅｔｔ記在附記中;在這一分類中不采用糜爛、潰瘍的病理學名詞,而使用了黏膜破損(ｍｕｃｏｓａｌｂｒｅａｋ)這一新的概念,認為糜爛、潰瘍在肉眼下難以區分,但發紅、充血與糜爛、潰瘍在肉眼下應該能鑒別出來,尤其應用了Ｌｕｇｏｌ液噴灑更易於鑒別,而長度5ｍｍ與>5ｍｍ者在病理和病情上有多大區別,肉眼識別能否將5ｍｍ與6ｍｍ分別的如此准確,有的發紅是愈合的再生上皮,碘染變成濃褐色,而充血的發紅卻不著色,這種已近愈合的病變與正處於糜爛上皮有破損的病變兩者是可以區別的,在洛杉矶分類中未能體現出來。
　　日本也提出了一系列ＲＥ分級標准,如1973年食管炎研究會指定了規約,1995年大津又提出修改意見,直至1996年又重新修訂了東京方案,他們仍沿用以病理改變充血、糜爛、潰瘍、狹窄的4個階段為基礎,分出5級(表1)。1級的發紅應是碘染後不著色,以此與再生上皮相區別,發紅及白色這一級別是為了提高早期診斷和敏感性,附記內容與ＬＡ分級相同,不將再生上皮的發紅列為黏膜破損及糜爛之中,而設0級是為了觀察治療效果,問題是在長度記載5ｃｍ、5～10ｃｍ、>10ｃｍ是否能如此准確,黏膜發紅、白色混濁也會受操作者的主觀判斷上有差別,因而會使重復性下降,而此分類中將糜爛、潰瘍並列,忽視了糜爛與潰瘍的病理學上程度的不同。
　　表1　食管炎的東京分類(1996年)
　　0 級無食管炎所見
　　1 級發紅或白色混濁
　　2 級糜爛潰瘍在齒狀線上5ｃｍ以內,無融合者
　　3 級糜爛潰瘍距齒狀線5ｃｍ～10ｃｍ,可見有融合者(但未及全周)
　　4 級糜爛潰瘍距齒狀線超過10ｃｍ,有融合(呈全周狀)
　　
　　附記:Ｂａｒｒｅｔｔ:有或無,長度;狹窄:有或無,直徑2 我國過去的分級標准:中華醫學會消化內鏡學會與內鏡雜志曾共同在通化會議上制定了標准[3],當時考慮到國人的習慣使用輕、中、重的分級,也考慮到病理基礎是充血、糜爛、潰瘍、瘢痕這一過程,以及病情的縱橫向發展,將狹窄、短縮、Ｂａｒｒｅｔｔ列為附記的並發症之中,然並未被國內學者所重視。
　　3 我國現在的分級標准:中華醫學會消化內鏡學會1999年8月在煙台專題研討會上重新制定了ＲＥ的診斷及分級標准[3]。這一標准在充分分析了國際標准的優缺點後,本著既要簡單易於掌握,操作者的重復性高,避免受操作者主觀因素影響和病情的縱橫發展,且能與國際上標准相接軌,又要以病理學為基礎而制定,同時也考慮到療效評定積分的標准,可以說是一個比較全面的診斷標准。據國人習慣也可分為輕、中、重3級,盡管如此,仍然存在一些問題有待於將來解決。如內鏡下對發紅與糜爛不加以區分(按黏膜破損概念,這一矛盾如何解決),而病理組織分級診斷標准中卻將此分出由輕度(Ⅰ)到中度(Ⅱ),如何區分上皮再生的發紅與炎性發紅,在分級中又如何決定孤立的一個潰瘍的分級,這些在分級中也比較籠統,如何提高敏感性也有待於解決。
　　總之,不存在矛盾和不解決矛盾就不會前進,希望國內同道既能遵循這一分類,也為這方面的研究提供更多的資料。