替丁藥-給消化性潰瘍 “釜底抽薪”

　　消化性潰瘍是一種全球性多發病、常見病，該病的發病率占總人口的10%～12%，是威脅人民群眾身體健康的主要疾病之一。替丁類藥物作為治療該病的重要藥物，受到很多人的關注，甚至有人將替丁類藥物的應用，稱為“治療消化性潰瘍的第一次革命”，由此可以看出它的地位。秋冬季節是消化性潰瘍的高發季節，為了讓廣大潰瘍病患者正確合理使用替丁類藥物，我們特策劃本期專家評藥。

　　上世紀70年代面世的西米替丁，帶出了“替丁”家族，在抗擊消化性潰瘍方面立下了汗馬功勞。隨後誕生的雷尼替丁、法莫替丁在抗擊消化性潰瘍上更是以“骁勇善戰”而著稱。

　　抑制胃酸分泌——

　　給消化性潰瘍 “釜底抽薪”

　　南方醫科大學南方醫院消化內科教授智發朝/鐘長青

　　產生消化性潰瘍病主要有兩大病因，其一是因為胃、十二指腸內侵襲因子的增強;其二是保護胃、十二指腸黏膜能力的下降。胃酸增高又是導致胃腸侵襲 因子增強的一個最重要因素，故以前有“無酸無潰瘍”一說。而替丁類藥物的作用就是抑制胃酸分泌，形象地說，等於是給消化性潰瘍“釜底抽薪”。

　　所有的替丁類藥物都屬於H2受體拮抗劑。顧名思義，此類藥物的作用機制就是通過選擇性競爭結合H2受體，抑制H2受體功能，從而使胃酸分泌減少，以達到治療潰瘍的目的。

　　【作用】服用替丁類藥物後，可以清楚地發現，基礎胃酸分泌及食物刺激後胃酸分泌都減少，尤其是夜間胃酸分泌也明顯減少，使胃內pH值(酸鹼度)上升至4左右。不僅胃酸分泌減少對潰瘍的愈合有利，而且胃酸分泌減少後pH值上升，使胃蛋白酶的消化活性(侵襲因子增強的又一重要因素)明顯減弱，這對潰瘍的愈合也有好處。

　　【效果】大多數潰瘍患者服藥1周後，上腹痛等症狀明顯減輕或消失。十二指腸球部潰瘍4周治療愈合率約80%。

　　【結論】H2受體拮抗劑——替丁類藥物能有效治療消化性潰瘍。

　　替丁類藥物適合治療哪些“胃病”

　　場景：某城市商業步行街

　　問題：你聽說過雷尼替丁嗎?你知道替丁是治什麼病的嗎?

　　張某(某大學機械工程系大三學生)：聽說過，治胃病的。(治什麼胃病?)好像是不消化吧(笑)。

　　羅某(某廠退休職工)：聽說過，治胃炎的，效果很好。

　　夏某(某商場營業員)：聽說過，我父親有這藥，來治療……胃潰瘍，反正就是治療胃痛的。

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　　在我們做的初步調查中，除有20%的人對該藥不知道外，其余知道的人中只有不到10%能准確地回答出“雷尼替丁是治療胃潰瘍(十二指腸潰瘍)，專門針對胃酸分泌過多的胃病”，而剩下的人中，60%其家中有消化性潰瘍病患者或者自己就是潰瘍病患者。

　　第三軍醫大學大坪醫院消化內科主任醫師、教授陳東風：

　　由於替丁類藥物是相當安全的藥物，嚴重不良反應的發生率很低，價格又便宜，臨床上使用非常廣泛。但是，“胃病”只是一個很籠統的概念，有很多“胃病”是不能用替丁類藥物治療的。所以，近年來，隨著國內外對其因使用不當出現的不良反應報道的逐漸增多，正確選擇該類藥物的臨床適應症也就顯得非常必要。

　　替丁類藥物是一種抑制胃酸的藥物，因此它只適用於治療胃酸分泌增多所引起的疾病，如胃、十二指腸潰瘍、糜爛性胃炎、一部分反流性食管炎。對那些與胃酸分泌增加無關的疾病如部分功能性消化不良、膽汁反流性胃炎、萎縮性胃炎、胃癌、胃腸痙攣、胃腸道寄生蟲病等皆無顯著療效。同時，由於替丁類藥物抑制胃酸分泌的能力較質子泵抑制劑如洛賽克差，因此，它們一般用於症狀輕、非急性期或維持治療時，對那些有並發症如出血、梗阻的消化性潰瘍病不宜作為首選。

　　替丁類藥物是否需要長期服用

　　場景：某醫院門診大廳

　　問題：你聽說過雷尼替丁等替丁類藥物嗎?你認為，它們是否需要長期服用?

　　謝某(民工)：聽說過。用不著吧，好了就不用(吃)了。

　　王某(退休干部)：治潰瘍的，我知道，要長期吃，一不吃，又要犯病。(試過嗎?)哦，沒有，聽人說的(笑)。

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　　南方醫科大學南方醫院消化內科教授 智發朝/鐘長青：

　　生活中，很多人包括許多潰瘍病患者對替丁類藥物到底需要服用多長時間，並沒有很准確的認識。臨床上，我們經常看到有些患者服了1周左右，症狀好 轉了，就自行停藥，結果不到1年，“胃病”又犯了;還有些患者被反反復復折騰了幾次後，就妄自斷言：“替丁類藥物不能停”，超長時間服用，結果出現嚴重的 副作用。

　　消化性潰瘍分為兩種，十二指腸球部潰瘍和胃潰瘍。用替丁類藥物治療十二指腸球部潰瘍一般需4～8周，治療4周後，潰瘍的愈合率達80%左右;而胃潰瘍一般較十二指腸球部潰瘍大，並且發生常因黏膜防御力低下為主，故治療時間需8～12周。

　　第三軍醫大學大坪醫院消化內科主任醫師、教授陳東風：

　　很多潰瘍病患者在使用替丁類藥物1周左右，反酸、嗳氣等潰瘍病症狀就會有所好轉，但假如此時突然停藥，胃酸分泌會很快恢復原來水平。有報道稱，一年內消化性潰瘍的復發率可高達55%～80%。因此，目前普遍主張患者采用遞減法停藥，如由每天2次改為每天1次，1周後再改為隔日1次，逐漸停藥。同 時，患者可根據症狀的復發及具體情況在醫生的指導下進行短程按需治療，在1周內重新出現的症狀經治療如消失，則可突然停藥，不致於因“反跳”使病程復發或加重。

　　浙江省人民醫院消化內科主任、內鏡中心主任 楊建民：

　　潰瘍病患者在使用替丁類藥物時一方面要避免在治療期“三天打魚兩天曬網”的做法，另一方面也要避免超量、超長時間，以及不合理聯合用藥。

　　分次服用，還是夜晚一次服用

　　替丁類藥物服用方法：

　　在潰瘍病的活動期，西米替丁，每次200毫克，每日3次，晚睡前加服400毫克;雷尼替丁，每次150毫克，每日2次，於清晨和晚睡前服用;法莫替丁，每次20毫克，每日2次，早晚餐後服用，或晚睡前1次服用40毫克。

　　浙江省人民醫院消化內科主任、內鏡中心主任 楊建民：

　　研究發 現，人體24小時胃酸分泌量約為150毫克當量，其中60%是在夜晚分泌的，特別是當人們入睡後，迷走神經活躍，促使胃酸大量分泌。如果夜晚胃酸分泌過量，易誘發胃和十二指腸潰瘍，特別是十二指腸潰瘍。白天的胃酸分泌量相對夜晚要少，加之一日三餐，食物對胃酸具有緩沖作用。有研究表明，普通混合飲食可 使白天的胃酸被中和50%左右，如果是針對潰瘍病的飲食(少量多餐、低脂、少刺激食物)，則食物對胃酸的緩沖率更高。因此，夜晚單劑量服用抑酸作用強的替丁類藥物就能有效抑制過多的胃酸分泌，保護胃及十二指腸黏膜免遭酸的損害，以防止潰瘍發生及復發。而白天由於有食物對酸的緩沖作用，加之較為合理的飲食， 剩余酸較少，無需再用抑酸劑，不過，這主要針對潰瘍已愈合的患者而言。因為如果按常規對已愈合患者繼續於白天使用作用強的替丁類藥物，特別是法莫替丁，可能造成胃酸過度抑制。

　　因此，潰瘍病活動期和愈合期的服藥方法各不相同，活動期每日多次服用使24小時胃酸均處於低水平，這樣有助於潰瘍病變快速愈合，而潰瘍愈合之後以夜晚單劑量1次服用為宜，這樣，既能有效抑制夜間胃酸分泌，又能使在白天起作用的胃酸被保留，有利於正常消化生理功能的發揮。

　　替丁與下列藥物合用需注意

　　第三軍醫大學大坪醫院消化內科主任醫師、教授 陳東風

　　消化性潰瘍患者如果同時合並其他疾病，比如糖尿病、缺鐵性貧血等等，需要與其他藥物合用時，要注意有無禁忌。

　　氫氧化鋁、氧化鎂等抗酸藥物治療“胃病”的常用抗酸藥物如氫氧化鋁、氧化鎂等能使替丁類藥物的吸收減少, 從而降低療效，故兩類藥物不宜同服。如需合用，兩藥服用時間至少應間隔1小時。

　　嗎丁啉等胃腸動力藥與胃腸動力藥合用時，替丁類藥物的劑量須適當增加。

　　鐵劑因替丁類藥物能降低胃內酸度，不利於鐵的吸收，故不宜與鐵劑合用。

　　降糖藥與格列吡嗪等降血糖藥並用時，應警惕可能發生低血糖。

　　氨基糖甙類抗生素在與氨基糖甙類抗生素(如西索米星、奈替米星、阿司米星、小諾米星、妥布霉素、巴龍霉素、大觀霉素等)聯合使用時，因可引起呼吸抑制，故不宜合用。

　　普萘洛爾、氯氮平、地西泮類由於西米替丁能抑制細胞色素P-450肝藥酶活性，故增加了普萘洛爾、氯氮平、地西泮類等藥物的血藥濃度，必須合用時應在醫生的指導下調整這些藥物劑量。

　　替丁藥物可導致陽痿嗎

　　某公司職員小張剛新婚不久，就被檢查出 患有十二指腸球部潰瘍。醫生給他開了法莫替丁等藥物，讓他服用兩周後復查。誰知，第8天，他又因反酸、打嗝、惡心到醫院就診來了。醫生詢問他的服藥情況， 發現他根本沒有服用法莫替丁。問他原因，他胸有成竹地說：“我聽朋友說，又在互聯網上查，都說替丁類藥物會導致陽痿。所以，我沒吃。”

　　其實像小張一樣有這種顧慮的人還真不少。那替丁類藥物真的會導致陽痿嗎?除此之外，還有哪些副作用呢?請聽專家解答——

　　浙江省人民醫院消化內科主任、內鏡中心主任 楊建民：

　　不良反應以西米替丁較多見，主要集中在中樞神經、血液、消化、呼吸及心血管系統。靜脈用藥、長期大劑量口服、肝腎功能不全或原有疾病嚴重者則易發生中毒。主要表現為頭昏、疲乏、口干、腹瀉、肌痛、男性乳房發育、溢乳、一過性轉氨酶增高、間質性腎炎等。老年和重症病人可出現可逆性精神錯亂和中毒性肝炎等。

　　特別要提到的是替丁類藥物所具有的抗雄激素作用，長期大量使用可出現男性乳房女性化、陽萎、精子數量減少及女性泌乳等反應，並可抑制皮脂腺分泌，誘發剝脫性皮炎、脫發、皮疹和皮膚干燥。

　　南方醫科大學南方醫院消化科副教授 智發朝/鐘長青：

　　研究發現，西米替丁抗雄激素作用比較明顯，雷尼替丁屬於第二代H2受體拮抗劑，它在化學結構上以呋喃環代替西米替丁上的咪唑環，副作用更小。法莫替丁則屬於第三代H2受體拮抗劑，其化學結構上以噻唑環代替西米替丁上的咪唑環，副作用也不大，僅有頭疼、頭暈、便秘、口干、惡心等少見副作用。新型H2受體拮抗劑尼扎替丁和羅沙替丁，前者與雷尼替丁相似，後者是壁細胞上組胺H2受體高度選擇性和競爭性拮抗劑，兩者長期服用副作用輕微，偶有便秘和腹瀉等表現。

　　但總的說來，H2受體拮抗劑的副作用都比較小，總發生率低於3%。所以，患者可以在考慮副反應的前提下，選擇副反應較小的雷尼替丁、法莫替丁類藥物，而不能“諱藥忌醫”，一棍子否決所有替丁類藥物。

　　浙江省人民醫院消化內科主任、內鏡中心主任 楊建民：

　　只要是在消化專科醫生的指導下合理用藥，患者是可以避免此類藥物發生毒副作用的。即使發生藥物不良反應，在醫生的指導下，及時予以減量、停藥或更換藥物，並酌情給予相應的治療，一般都能很快地恢復。

　　替丁類藥物能否“孤軍奮戰”

　　既然替丁類藥物有較好的抑酸抗潰瘍作用，那是不是可以單用其治療消化性潰瘍呢?

　　陝西省人民醫院消化科主任醫師 李增烈：

　　潰瘍病的愈合或復發雖與胃酸酸度，尤其是與占主要分量的夜間胃酸有關，但是，目前大量的研究證明幽門螺桿菌也是引起消化性潰瘍的重要病因之一，而且常規抑酸治療，愈合的潰瘍每年復發率為50%～70%，而根除幽門螺桿菌可使潰瘍復發率降至5%以下。

　　目前臨床上治療消化性潰瘍，尤其針對胃酸分泌過多的患者，常將抑酸劑和抗生素阿莫西林、甲硝唑聯用，這就是常說的“三聯療法”(具體內容將在2006年第1期“名醫談病”專欄中介紹)。

　　綜合實力大比拼

　　目前國內常用的H2受體拮抗劑有三種，分屬三代。它們的作用機制雖然相同，但是其綜合實力卻各有千秋。站在點將台上的三代H2受體拮抗劑，經過了消化科專家和潰瘍患者多年的驗證，誰會成為最具實力的勝出者呢?請看——―

　　NO1. 西米替丁

　　出身：第一代H2受體拮抗劑

　　推介劑型、規格：膠囊，30粒/盒，200毫克/粒

　　作用強度：★

　　每日常用劑量：800毫克

　　每日維持劑量：400毫克

　　副作用：★★★

　　常用劑型：針劑、片劑、膠囊

　　價格：每盒3.5元左右

　　NO2. 雷尼替丁

　　出身：第二代H2受體拮抗劑

　　推介劑型、規格：膠囊，30粒/盒，150毫克/粒

　　作用強度：★★★

　　每日常用劑量：300毫克

　　每日維持劑量：150毫克

　　副作用：★

　　常用劑型：針劑、片劑、膠囊

　　價格：每盒4.5元左右

　　NO3. 法莫替丁

　　出身：第三代H2受體拮抗劑

　　推介劑型、規格：膠囊，30粒/盒，20毫克/粒

　　作用強度：★★★★★

　　每日常用劑量：40毫克

　　每日維持劑量：20毫克

　　副作用：★

　　常用劑型：針劑、片劑、膠囊

　　價格：每盒45元左右

　　綜合實力評定：西米替丁價格便宜，但抑酸作用弱，副作用相對較大;法莫替丁抑酸作用最強，副作用輕微，但價格較貴;雷尼替丁抑酸作用強於西米替丁，略弱於法莫替丁，副作用輕微，價格便宜，是性價比較高的替丁類藥物。

　　專家觀點：西米替丁從20世紀70年代開始風靡了全世界，成功治療了成千上萬的潰瘍患者，使不少人免除了手術切除的痛苦。1978年在我國上海還首次舉行了“西米替丁”國際研討會，讓很多中國醫生大開眼界。然而美不掩丑，在大量、長期使用中，我們也逐漸發現西米替丁所帶來的許多不良反應，因此，替丁家族曾經面臨著考驗。不過，隨著第二代、第三代替丁類藥物的開發，其副作用的逐漸減弱，基本上扭轉了替丁家族的不利局面。 (李增烈教授)