詳解胃癌預後

　　當不幸發現得到胃癌，病患與家屬最關心的一件事就是，有得醫嗎？有辦法切除嗎？還能活多久？

　　醫師的答案常是模糊的，例如：可能可以活個三五個月吧，可能可以切除乾淨吧！

　　因為醫師們不是神，也不是閻王鐵嘴，說能活多久就多久，醫師是根據過去醫學文獻的統計之資料，加上病患檢查的結果，與其經驗推測回答的。而統計的資料只是說明發生的機率，並非是必然的結果，例如第四期的病患存活過五年的機會不到20%，但誰都不知道眼前的病人是在那百分之二十之內或之外。外在的醫療環境也會影響到預後，譬如同樣是第三期的病患在美日國家與在未開發國家的生存期會有差異，這些研究預測資料也會有地域性的差異。因此預後的預測是供參考用，是讓病人、家屬有心理上的准備，絕非是絕對性的結果。

　　雖然預測存活時間對單一位病患而言是如此的不准確，但人總是想知道到底有多少機會？許許多多的研究分析各種臨床病理資料，一些對預測胃癌預後較有用的因子簡列在下表供參考。要再說明的是也沒有僅靠單一個因子，就可很准確的來推斷病人存活的時間。

　　年齡：年較大者較差，但一部份的年輕患者預後也極端不良。

　　性別：年輕的胃癌病人中女性較差，年紀較大者無明顯不同。

　　體重減輕：體重減輕較多者，存活率較差，可能部份是因癌症惡體質與營養不良有關，手術並發症機或較大。

　　內科合並症：有其他內科疾病預後較差。

　　腫瘤部位：胃上端似較差，胃大彎處較差，也有可能是因胃上端淋巴走向亦蔓延，初期症狀較不明顯，上端有病灶切除部位較大，手術後營養較差並發症多。但在台大與本科相關研究中，差異是不大。此外在胃大彎處常穿出到腹腔，腹腔內轉移機率大預後當然差。

　　腫瘤大小：愈大愈差，但相關性病不大。

　　肉眼形態：病灶愈大、外觀愈亂猙獰，預後較差。

　　組織形態：分化較差，或有signet rring（戒指狀）癌細胞l預後較差。

　　細胞分化：同樣是胃癌，其細胞分化也有程度差異，一般分化較好生長較慢些，預後也好些。有所謂sige ring

　　cell型預候較不好。

　　淋巴轉移：這是最重要的因子，未有淋巴轉移五年存活率可達六七成，但一旦有轉移，五年存活率降到20-30%，淋巴轉移的位置也會影響到預後，數目較少預後較好，離開病灶愈遠愈糟糕，切下淋巴結超過20-25%被癌細胞侵犯預後較差。

　　侵犯深度：

　　轉移：是最重要因子，也是分期的依據。因為若有了遠處器官轉移，能做的治療就有限，效果也較差。常見胃癌處是附近的淋巴結，肝髒與腹腔，有後兩者的轉移預後就很差了。

　　切除線侵犯、侵犯十二指腸、食道侵犯、脈管侵犯、神經侵犯：當癌細胞侵犯到這些部份時，預後較差。

　　淋巴結反應淋巴結反應：有反應者較好，似乎代表身體免疫系統對癌症的反應。

　　切除判定、合並切除、淋巴廓清：這些代表手術結果對預後的影響，也是影響預後相當重要的因素，因為若能將所有的癌細胞侵犯的病灶清除乾淨，所謂治愈性的切除，胃癌才有機會完全治愈，因此手術間醫師的判斷、決定切除范圍，淋巴廓清對日後預後舉足輕重。

　　合並免疫治療：雖然至今手術後的輔佐療法無法證明有絕對的效益，但合並一些免疫療法可能有些幫忙。

　　術後並發症：手術後並發症雖不會直接影響到癌症的復發，但還是會增加死亡率，降低接受其他治療的時間與機會。

　　染色體含量：癌細胞含非雙套或多套染色體預後較差。

　　致病基因、細胞核增殖指數：近年分子生物學快速發展，一些基因被認為與預後有關，不過臨床用途目前並無法普遍。

　　p53基因突變：目前有一些基因與癌症的發生有關，有些也被嘗試用來預測癌症對治療的反應，預後的好壞，p53在大腸癌研究裡對預後有些幫忙，在胃癌部份雖無定論，大部分的文獻認為用處不大，本科的研究報告亦指出p53的變異無法預測胃癌預後。

　　若以胃癌診斷的分期來看預後大致如下。

　　第一期五年存活率大於90%，第二期大約50%，第三期15%或者更少癌，在第四期幾乎很少超過五年。若以早期胃癌與進行性胃癌來看，早期胃癌90%的病人手術後能活過五年以上，而進行性胃癌五年存活率，若無淋巴腺轉移者約30%，有淋巴腺轉移的僅剩百分之十上下。

　　在美國不參考癌症分期，全部胃癌５年存活率大約是20%，早期胃癌則是好多了，即使在美國也僅有10%-15%。的胃癌能被早期診斷。日本的情況則有所不同，根據日本的研究報告，其早期胃癌在所有胃癌的大部分，這可能與種族、生活習慣等因素有關，而日本的醫療體系中消化內視鏡幾成了常規檢查或許也是重要因素，大規模的篩檢可早期發現有問題的病人。他們報告中胃癌細胞若局限在胃黏膜層有95%的治愈率，若至黏膜下層仍有92，倘僅侵犯到肌肉層還有有76%，但是侵犯至胃壁最外層的漿膜層只有23%五年存活率。所以早期發現仍是提高胃癌存活率的唯一保證。台灣的情形呢？

　　以台北榮總的經驗，早期胃癌病人根治手術的五年存活率超過95%，但是晚期胃癌之病患則低於30%。台大以接受過手術切除治療的病人分析，絕對治愈性切除者五年存活率為54。4%，相對治愈性切除者為13。7%，非治愈性手術者僅5。3%。馬偕醫院的經驗診斷確定胃癌的病人平均年齡在六十歲，男性是女性的六倍，約六成在本院接受手術治療，其中的20%僅能做非治愈性手術以改善症狀。能詳細分期的病患中，百分之七十五在診斷時都是第三期與第四期，三年的總存活率即已掉到15%，這是因為我們的病人以晚期胃癌占的絕大多數。同樣我們的病人只要是早期胃癌，一樣有極高的存活率，在百分之九十以上。（台大與榮總的報告都是只有接受手術患者的存活，我們的報告是合並所有能開刀與無法開刀的病例）

　　由上述的經驗可發現，台灣與國外不同，許多病人在診斷時也常都是第三或第四期了，所以日後若要得到較好的預後，實在需要靠早期的診斷並盡早接受手術。而各種用來預測預後的因子是研究統計的機率，其結果僅是作為參考用的，因此除非病況已無法切除，原則上一旦確定是胃癌，皆不應該放棄，應接受適當治療，以晚期胃癌而言，手術加上輔助性化學治療也有一定的機會存活過五年（國外文獻報告：24。5-54%）。

　　總結：希望有較佳的預後，早期診斷與早期治療還是不二的法門。