食管癌治療詳解

　     [病因病機]

　　 根據流行病學調查及有關的實驗研究，認為亞硝胺類化合物和食物霉變有致癌作用。此外，食物灼熱或粗硬、飲酒、吸煙等刺激，以及食管慢性炎症、免疫、遺傳等因素，也與食管癌發生相關。

　　 [病理分析]

　　 食管分為頸、胸、腹三部。胸部食管又分為上、中、下三段。上段自胸廓上口至主動脈弓平面；中段自主動脈弓至肺下靜脈平面；下段是肺下靜脈平面以下，通常將腹段包括在下段內。

　　 中段食管癌較為多見，下段次之，上段較少。多系鱗癌。贲門部腺癌也可向上延伸累及食管下段。按病理形態，臨床上食管癌分為髓質型、縮窄型、蕈傘型、潰湯型四種類型，其中髓質型最常見，惡性程度高。癌在粘膜下可向食管全周及上、下擴散，同時也向肌層浸潤，並侵入鄰近組織。癌轉移主要經淋巴途徑，晚期可經血行轉移至肝、肺、骨骼等。

　　 [臨床表現]

　　 一、早期

　　 早期病例無吞咽困難，可有咽下食物梗噎感，胸骨後針刺樣疼痛或燒灼感和食管內異物感。

　　 二、進展期

　　 臨床上食管癌的典型症狀為進行性吞咽困難。先是難咽干的食物，繼則半流質，最後水和唾液也不能咽下，病人逐漸消瘦及脫水。

　　 三、晚期

　　 病人出現明顯消瘦、乏力、貧血及低蛋白血症等。如侵犯喉返神經，可發生聲音嘶啞；侵犯肋間神經，引起持續性胸背部痛；如侵入氣管則形成食管氣管瘘，發生嗆咳和肺部感染；癌腫侵犯主動脈，可引起大出血。此外，還可出現鎖骨上淋巴結腫大，肝髒腫大，有胸、腹水等。

　　 [治療原則]

　　 一、手術治療

　　 常用手術有3種：

　　 1.根治性切除手術 適於早期病例，可徹底切除腫瘤，以胃、結腸或空腸作食管重建術。

　　 2.姑息性切除手術 多為中晚期病例，雖可切除腫瘤，但不易徹底切淨。

　　 3.姑息性手術 晚期腫瘤不能切除的病例，為減輕病人的吞咽困難，可采用食管腔內置管術、胃造口術、食管胃轉流或食管結腸轉流吻合術。

　　 二、放射治療和化學藥物治療

　　 是綜合治療措施之一，常用於術前或術後輔助治療。

　　 三、中藥治療 河北傅山中醫腫瘤醫院研治的"傅山神"系列抑癌中藥口服液有明顯克癌效果，即使已失去手術、放化療機會的晚期患者，也可控制轉移、減除癌痛、改善症候、提高生存質量、延長帶癌生存期。

　　 [護理估計]

　　 一、主觀資料

　　 包括：①早期：吞咽食物有梗噎感、針刺感或燒灼感和食管內異物感；②中期：進行性吞咽困難；③晚期：主要為消瘦、貧血、低蛋白血症等。

　　 二、客觀資料

　　 1.體檢 消瘦、惡病質，晚期還有鎖骨上淋巴結腫大，肝髒腫大，胸水、腹水等。

　　 2.其他檢查

　　（1）鋇餐X線檢查：

        早期：

         ①局限性粘膜皺壁增粗和斷裂；

         ②局限性管壁僵硬；

          ③局限、小的充盈缺損；

          ④小龛影。

          晚期：一般表現為充盈缺損、管腔狹窄和梗阻。

　　 （2）食管脫落細胞學檢查：我國創用的帶網氣囊食管脫落細胞檢查（拉網），早期病例陽性率可達90%，是一種簡便易行的診斷方法。為了確定癌腫位置，可做分段拉網。

　　（3）纖維食管鏡檢查：早期：局部粘膜粗糙、增厚、糜爛或有淺在潰瘍。應做脫落細胞塗片或取組織作病理檢查。晚期：可見新生物、管腔狹窄等變化。 　

　 　（4）CT檢查：了解食管癌向腔外擴展情況和有無腹腔內器官或淋巴結轉移，對決定手術有參考價值。

　　 [護理診斷]

　　 一、焦慮、恐懼

　　 與了解已患癌症，並對手術恐懼有關。

　　 二、吞咽困難

　　 食管腫瘤阻塞管腔所致，主要表現為進行性吞咽困難。

　　 三、營養失調

　　 因長期進食困難，營養攝入不足所致。主要表現為消瘦、貧血、脫水、低蛋白血症。

　　 四、術後並發症可能

　　 1.有吻合口瘘的可能

     　與局部感染、血液循環障礙、縫合張力過大及縫合技術欠佳有關。吻合口瘘為術後嚴重並發症，常造成病人死亡。

　　 2.有電解質紊亂的可能

      　術前因禁食、嘔吐等原因致電解質失衡，術後與手術損傷胸導管、淋巴管引起乳糜胸有關。

　　 ［護理目標］

　　 1.減輕焦慮；

           2.加強營養；3.減少或不發生術後並發症；4.學會有效的進食方法。

　　 ［護理措施］

　　 一、術前護理　

　      1.心理護理

　     病人有進行性吞咽困難，日益消瘦，對手術的耐受能力差，對治療缺乏信心，同時對手術存在著一定程度的恐懼心理。因此，應針對病人的心理狀態進行解釋、安慰和鼓勵，建立充分信賴的護患關系，使病人認識到手術是徹底的治療方法，使其樂於接受手術。

　　 2.加強營養

    　尚能進食者，應給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質或半流質飲食。不能進食者，應靜脈補充水分、電解質及熱量。低蛋白血症的病人，應輸血或血漿蛋白給予糾正。

　　 3.胃腸道准備

    　①注意口腔衛生；

        ②術前安置胃管和十二指腸滴液管；

        ③術前禁食，有食物潴留者，術前晚用等滲鹽水沖洗食管，有利於減輕組織水腫，降低術後感染和吻合口瘘的發生率；

        ④擬行結腸代食管者，術前須按結腸手術准備護理，見大腸癌術前准備。

　　 4.術前練習

      　教會病人深呼吸、有效咳嗽、排痰、床上排便等活動。

　　 二、術後護理

　　 除觀察生命體征等常規護理外，還應：

　　 1.保持胃腸減壓管通暢

      　術後24～48h引流出少量血液，應視為正常，如引出大量血液應立即報告醫生處理。胃腸減壓管應保留3～5天，以減少吻合口張力，以利愈合。注意胃管連接准確，固定牢靠，防止脫出，引流通暢。

　　 2.密切觀察胸腔引流量及性質

     　胸腔引流液如發現有異常出血、混濁液、食物殘渣或乳糜液排出，則提示胸腔內有活動性出血、食管吻合口瘘或乳糜胸，應采取相應措施，明確診斷，予以處理。如無異常，術後1～3天撥除引流管。

　　 3.嚴格控制飲食

    　食管缺乏漿膜層，故吻合口愈合較慢，術後應嚴格禁食和禁水。禁食期間，每日由靜脈補液。安放十二指腸滴液管者，可於手術後第2日腸蠕動恢復後，經導管滴入營養液，減少輸液量。手術後第5日，如病情無特殊變化，可經口進食牛奶，每次60ml，每2hl次，間隔期間可給等量開水，如無不良反應，可逐日增量。術後第10～12日改無渣半流質飲食，但應注意防止進食過快及過量。

　　 4.觀察吻合口瘘的症狀

    　食管吻合口瘘的臨床表現為高熱、脈快、呼吸困難、胸部劇痛、不能忍受；患側呼吸音低，叩診濁音，白細胞升高甚至發生休克。

         處理原則：

        ①胸膜腔引流，促使肺膨脹；

        ②選擇有效的抗生素抗感染；

         ③補充足夠的營養和熱量。目前多選用完全胃腸內營養（TEN）經胃造口灌食治療，效果確切、滿意。