胃食管反流診療指南

　　GERD是由異常的胃內容物反流入食道引起的症狀和黏膜損害。其診斷和治療的方法隨著不斷深入的研究，也在發生著變化。

　　診斷1 經驗性治療

　　當患者的病史、症狀提示為沒有並發症的GERD時，可以選擇經驗性治療。而對於可能有並發症、Barrett食管或內鏡檢查可以接受者，應首先進行內鏡檢查。GERD典型症狀包括燒心、反胃，多出現於飽食或脂肪餐後。症狀多於臥位或前屈時加重，可用抑酸藥減輕。症狀輕重不能預測食管炎的程度，更不能很好的預測並發症包括Barrett食管的發生。

　　診斷2 內鏡檢查

　　內窺鏡加活檢能夠對食管黏膜進行直接的可視檢查，是診斷Barr ett食管的惟一可信方法，相比而言，食管X線鋇餐即不敏感（26％）也不特異（50％）。

　　盡管食管炎出現與否並不能決定病人下一步如何處理，但了解患者現在或曾經患有食管炎可以在手術或內鏡治療之前明確GERD診斷，因為典型的食管炎是GERD診斷的特征性指標。

　　需要指出的是，盡管內鏡顯示Barrett食管或食管炎可確診為GER D，但正常的內鏡表現不能排除GERD，也不意味著這些病人的症狀不重或者容易控制。

　　診斷3 便攜式反流監測

　　便攜式食管酸反流監測有助於對持續症狀的病人確診，也可用來監測治療中仍有症狀病人反流的控制情況。便攜式pH檢查不僅能確定患者有過多的酸暴露，並且能夠確定患者的症狀是否和酸反流有關，對於糜爛性食管炎的患者有很好的敏感型和特異性（96％），是研究個體病人具體反流程度的好方法。

　　最近一項新技術是非插管的酸監測。該技術是在食管黏膜上附著上一種無線電遙測膠囊，避免了鼻管的不適感，可以允許更長時間的監測（48小時），並且由於允許患者進行日常活動，從而增加了精確度。

　　診斷4 食管測壓術

　　食管測壓可以為抗反流手術的術前准備提供幫助。如果食管測壓記錄提示患者有食管蠕動，則可考慮進行抗反流手術，反之，對於有無效食管收縮的病人建議避免手術。而且，術前食管測壓可能是排除罕見動力性疾病如失弛緩或硬皮病相關的蠕動消失的最有幫助的手段。

　　治療1 改變生活習慣

　　生活習慣的改變對許多GERD患者是有益的，但單純依靠這些未必能夠控制多數患者的症狀。研究表明抬高床頭，減少脂肪攝入，戒煙，餐後3小時避免臥床可以減少遠端食管酸暴露。一些食物如巧克力，酒精，薄荷，咖啡以及大蒜被推測對患者有益。

　　治療2 抑制胃酸

　　制酸劑和非處方（OTC）的抑酸劑如海藻酸對於燒心和反酸的病人是個體治療的選項，它們對於輕度的GERD是有效的。當症狀持續，或者當報警症狀、體征出現時，應該行進一步的檢查和治療。

　　抑酸是GERD治療的主要手段。PPI（奧美拉唑，蘭索拉唑，雷貝拉唑，泮托拉唑和埃索美拉唑）可以使症狀快速緩解並使食管炎達到最高的愈合率。PPI類藥物在美國已經使用了超過10年的時間，在歐洲和澳大利亞的時間更長。另外有些病人可以通過相對較弱的抑酸藥如H2RA得到效果。一旦患者使用較弱治療失敗，他們應該轉向長期PP I治療。

　　對於Barrett食管患者，通常需要兩倍於常規的劑量，即使患者在低劑量的情況下沒有症狀。

　　治療3 促進胃動力

　　促動力藥可以在部分病人中使用，尤其是作為抑酸劑的輔助用藥，但不能作為GERD患者的理想單一用藥。甲氧氯普胺和氨甲酰甲膽鹼的常見中樞神經系統副作用在一定程度上限制了這些藥物的應用。西沙必利和多潘立酮被證明可以緩解症狀，但前者可導致致死性心律失常。多潘立酮是一種多巴胺受體拮抗劑，因不容易通過血腦屏障，對中樞神經系統影響很小。另一種藥物巴氯芬據報道可以同時減少酸反流的次數和食管酸暴露的時間百分比，因有很高的副作用發生率，難以作為常規用藥。

　　治療4 維持治療

　　由於GERD是一種慢性病，許多病人需要長期，甚至終身治療。有效的維持治療可以使患者的症狀容易控制並且預防並發症發生。無論使用哪種藥物多少劑量，能夠控制症狀的劑量即應該使用的劑量，包括足量甚至加量。

　　治療5 手術

　　對於確診為GERD的患者，可以考慮由經驗豐富的手術醫生進行抗反流手術。研究表明，10年以後92％使用藥物治療的患者仍然在服藥，而一開始行手術治療的病人僅有62％返回到藥物治療中。手術治療在 5年後略優於奧美拉唑20mg每天，而當藥物劑量增大到40～60mg每天時，兩種治療的效果相當。最好的手術預測因子是：年齡小於50歲，可以通過藥物完全緩解的典型反流症狀，典型的反流症狀相對於不典型症狀更容易通過手術得到控制。藥物治療難以控制的病人，特別是有夜間反酸的病人，可以從手術中得益。

　　治療6 內鏡治療

　　內鏡治療對於確診GERD的部分患者可以控制症狀。目前有三組內鏡治療方法：在LES區域進行射頻技術，內鏡下縫合技術以減少反流， LES區域注射技術。所有這些技術都表明可以改善症狀，但對於確診為GERD並對PPI治療有效的患者，目前不支持應用。