消化性潰瘍治療的權威寶典(上)

　　西方國家的消化不良年患病率約為25%，占所有接受初級保健治療患者的2-5%。歐美國家中有將近半數的消化不良患者因種種不適而就醫，消化不良已經成為消化系統疾病發病和經濟消耗的主要原因之一，並且嚴重影響了患者的生活質量。對於確實需要醫學干預的患者，其對病因的憂慮是影響診治的主要因素之一，同時也是在治療中應予以重點考慮的。而在治療消化不良、解除病因的同時，緩解症狀、改善生活質量也是醫學干預的目標之一。但如何去做呢？
　　美國胃腸病學協會（AGA）、美國消化健康基金會（DHF）、歐洲幽門螺桿菌協作會議、加拿大幽門螺桿菌協作會議、兩次亞太地區協作會議及英國胃腸病協會（BSG）均提出過消化不良的治療指南。這些指南均指出Hp檢測和抗菌治療是消化不良治療中的主要部分。1998年在維也納召開的世界胃腸病大會上有提出了一份更為詳盡的功能性消化不良的治療指南。

 

下面將列舉部分較好的觀點和設想，並對初級保健醫師及專科醫師在治療中的建議加以概括。
　　治療中的矛盾
　　消化不良治療中有兩個比較突出的矛盾仍是目前討論的焦點，即消化不良與GERD的鑒別和如何選擇早期內鏡檢查、經驗治療、Hp檢測治療等治療方案。
　　消化不良與GERD的鑒別
　　根據羅馬標准Ⅰ，消化不良是指慢性或反復發作的上腹部的疼痛或不適感。這一定義沿用至今已被廣泛接受且很有實用價值。接受初級保健的患者通常為消化不良原因待查，其症狀可能由潛在的器質性病變引起，例如消化性潰瘍、食管反流病或內鏡檢查陰性的胃食管反流病。然而有相當數量的消化不良患者經檢查後仍不能得出明確的病理或生化改變的依據。
盡管根據羅馬標准GERD患者不在消化不良診斷范疇，但它與功能性消化不良仍是社區內消化不良的主要原因。據羅馬工作組報告，患有功能性消化不良的患者必定以中上腹部不適為主訴。而據此可與GERD相鑒別，後者以典型胃部灼熱為主要症狀。但是在臨床中，常會出現兩種症狀的交疊，許多內科醫師也常常忽視對兩者的鑒別。
　　有效治療必須建立在鑒別並排除GERD的基礎上。證據表明一旦消化不良診斷成立，即應積極治療。鑒於大多數GERD患者並無潛在的食道炎症，依據准確的症狀進行診斷尤為重要。在調查問卷中有些病例對胃部灼熱加以詳細描述，這樣有助於鑒別消化不良與GERD。當然這其中會混雜一些其他可能因素，如少數因為胃食管反流誘發的消化不良或GERD與功能性消化不良並存。
　　早期內鏡檢查、經驗治療、Hp檢測治療的選擇
　　消化不良患者可分為以下幾組：年齡較大患者，有警覺症狀（內鏡檢查是其強適應證）患者等。下面將做詳細論述。
無警覺症狀的較年輕患者是否需要進行早期干預現仍較難決定。解決方法有如下四種：

　　全部予以早期內鏡檢查；

　　全部予以經驗治療；

　　明確Hp感染的患者進行根除治療或內鏡檢查，對未感染者予以經驗治療；

　　無需檢驗Hp，全部患者接受經驗的根除病菌治療。
　　雖然很多人支持對所有患者都進行早期內鏡檢查，但總體上因為經濟及設備等原因是不實際的，並且許多患者在初級保健治療期間不享有內鏡檢查的待遇。問題是初級保健是否會因此而實行經驗治療或根治細菌治療。
　　1985年美國內科醫師學會制訂的治療指南中指出：若無警覺症狀，可試行經驗治療，這是消化不良治療中的傳統處理方法。但目前已廣泛達成共識，Hp根除治療可以治愈消化性潰瘍病。因此，如下面將要論述的，對患有消化不良而在初級保健期間無警覺症狀的年輕患者予以Hp檢測和治療已越來越為人們所接受。即便受經濟、設備、Hp感染率及消化性潰瘍發病率的制約，Hp的檢測治療也一定要有回顧總結。
　　另一種治療方案為在沒有檢測感染情況之前就予以針對Hp的經驗根除治療。盡管在Hp感染流行和無法行內鏡檢查及Hp感染檢測的地區是可行的，但通常情況下並不采用此種方案，因為這樣會導致大量不必要的治療。
下面會詳細論述早期內鏡檢查、經驗治療、Hp檢測及治療。對未行Hp檢測而直接予以經驗根除治療則不再提及。
征候群及亞群的區分價值
　　隨著反流性消化不良逐漸歸入症狀性GERD，曾有人嘗試根據征候群將消化不良分為潰瘍型、反流型、動力障礙型。但對消化不良待查患者來說其價值不大，因為亞征候群中尚存在顯著交疊，還有部分患者不能歸入任何類型之中，此外，這種分型對預測隱匿性疾病的意義亦不佳。動力障礙型消化不良患者很可能同時患有隱匿的消化潰瘍病，潰瘍型消化不良患者也同樣，所以根據征候群將消化不良患者進行分類對於界定這種疾病是器質性還是功能性並無意義。
但同時也應注意到，近來那些用來進行分類的亞群征候群可有助於預測PPI的治療效果，此機制將在下文中提及。可以得出這樣的結論：將患者按主訴進行分類有助於指導治療。
　　將消化不良待查患者按征候群進行分類，雖然對預測隱匿性器質性疾病及初期治療指導意義不大，但這並不能掩蓋細致臨床評估的重要性。如上所述，在排除典型的GERD患者時，病史的采集尤為重要。此外，臨床評估對鑒別腸易激綜合征（IBS）、腹壁和膽道疼痛以及尋找影響治療的重要心理因素均十分重要。
　　早期內鏡檢查
　　目前，內鏡檢查仍是對消化不良待查患者進行初期處理的最佳手段，與鋇餐造影一樣是較好檢查選擇。對出現報警症狀（如消瘦、反復嘔吐、出血、貧血、吞咽困難、黃疸、可觸及的包塊等）的患者及短期內出現突發症狀的老齡患者應盡快進行內鏡檢查。對正在服用NSAID治療的患者是否需要行內鏡檢查仍頗具爭議。另外，內鏡檢查同時也具有穩定患者對重症隱匿性疾病的焦慮情緒的作用。對所有消化不良患者行內鏡檢查目前還只是在理論上可行。在進行檢查時應對消化不良症狀出現的時間有所了解，且要保證至少一個月內沒有接受抗胃酸分泌治療。
　　即行內鏡檢查的年齡界定
　　因為隨年齡的增長隱匿性惡性病變的幾率增大，所以建議對年齡較大的患者行內鏡檢查。往往將此年齡界定於45歲，這是因為西方國家中小於45歲時人群中胃癌的發病率十分低，但老年患者的發生率卻會隨年齡的增長急劇升高。這一年齡界定是隨地方差異而變化的，主要根據年齡與胃癌發病率的關系來確定。因此，西方國家中此年齡界定在50歲較為合適。而在另外一些胃癌發病年齡較輕的地區如亞太某些國家中則要相對降低此界定年齡。