門靜脈高壓性胃病診斷與治療

　　門靜脈高壓性胃病概述

　　門靜脈高壓性胃病:在門靜脈高壓時，胃壁淤血、水腫，胃黏膜下層的動-靜脈交通支廣泛開放。胃黏膜微循環發生障礙，導致胃黏膜防御屏障的破壞，形成門靜脈高壓性胃病。

　　胃黏膜損害的病理改變主要為黏膜及黏膜下血管擴張，不是炎症性損害，並命名為充血性胃病因其與門靜脈高壓的密切關系，後改為門靜脈高壓性胃病。PHG 的發病率占肝硬化患者的50%～80%。臨床多數為少量嘔血、黑便，可伴有貧血，少數出現上消化道大出血，可致失血性休克，並可誘發肝性腦病、感染、肝腎綜合征等合並症。出血後再出血率很高。

　　門靜脈高壓性胃病鑒別診斷

　　1.胃窦血管擴張症(gastric antral vascular ectasias，GAVE) 在內鏡下表現為胃窦部點狀或條紋狀出血紅斑，因而較易與PHG 混淆。但以下幾點可供鑒別參考：GAVE 不一定伴有門靜脈高壓;在內鏡下表現為胃窦黏膜較密集點狀或縱行紅斑，從胃窦開始向幽門區集中，不同於PHG 主要表現為胃底、胃體的馬賽克征和猩紅熱樣疹;與PHG 相比，GAVE 者有明顯的消化道出血和貧血;GAVE 相關的黏膜異常和消化道出血對內鏡下電凝術或胃窦切除術有較好的療效，而PHG則需要藥物或門靜脈減壓術治療。GAVE 在超聲內鏡下胃窦部胃壁厚度小於1cm，黏膜或黏膜下呈海綿狀，而PHG 的整個胃壁彌漫增厚，有明顯的小靜脈擴張。

　　2.其他 必須排除諸如幽門螺桿菌(Hp)相關性胃炎、酒精性胃炎、胃黏膜糜爛、藥物相關性胃炎、膽汁性胃炎、胃血管發育不良等。

　　門靜脈高壓性胃病治療方案

　　1.藥物治療

　　(1)普萘洛爾(心得安)：普萘洛爾能通過收縮內髒小動脈引起的門靜脈血流減少和門靜脈壓力下降，可獲得控制出血、改善內鏡下胃黏膜病變及防止再出血的效果。動物試驗發現，普萘洛爾能減輕門靜脈高壓時酒精引起的胃黏膜損害。對門靜脈高壓大鼠和肝硬化門靜脈高壓患者的研究均顯示，普萘洛爾是通過降低門靜脈壓力及胃黏膜血流量而起作用的。雙盲對照實驗證實，普萘洛爾為目前預防PHG 再出血的惟一藥物。也有些患者對普萘洛爾反應差或無反應。國外資料推薦的普萘洛爾初始劑量為10～20mg，2～3 次/d，劑量逐漸增加到80～160mg/d，國外劑量一般偏大。國人的適宜劑量還需摸索，應做到個體化，一般用藥後心率較用藥前減少25%為宜。PHG 長期應用普萘洛爾治療者，若中斷藥物常可導致再出血，應引起重視。

　　(2) 加壓素(血管加壓素)：垂體後葉素通過改善門靜脈血流動力學的作用機制，控制出血。但這類藥物在改善門靜脈血流動力學的同時，也減少胃黏膜血流灌注，降低血紅蛋白濃度和氧飽和度，導致胃黏膜缺血缺氧。因此，對於PHG 出血，一般認為以小劑量持續靜脈滴注為妥。近年合成的血管加壓素衍生物特利加壓素(三甘氨酸賴氨酸加壓素)有明顯減少內髒血流量、降低門靜脈壓作用，副作用少，雖使胃黏膜血流量明顯降低，但氧飽和度下降輕微。

　　(3)生長抑素：生長抑素(施他寧)及其類似物奧曲肽(善寧)降低肝靜脈楔壓和胃黏膜血流量，可用於PHG 出血的治療。生長抑素、奧曲肽作用機制以間接作用為主，它們經拮抗高血糖素等血管擴張物質，改善肝硬化門靜脈高壓時的高動力循環狀態而起作用。

　　2.介入治療

　　(1)經頸靜脈肝內門體分流術(TIPS)：為治療門靜脈高壓的放射介入手段，適用於藥物及胃鏡不能控制的食管靜脈曲張破裂出血和難治性腹水。由於TIPPS術既能持久地降低門靜脈壓力，又對患者機體影響較小，與傳統的門體分流術相比，TIPS 術指征寬，Child C 級患者也適用，近年來應用TIPS 治療PHG 的報道在增加，但術後肝性腦病發生率高。對藥物療效差，反復出血的患者，可選擇TIPS。

　　(2)經脾動脈栓塞術(TSAE)：脾動脈栓塞可減少脾靜脈血流量，改善門靜脈血流動力學，使胃黏膜血紅蛋白含量減少，氧飽和度輕度升高，PHG 明顯改善，可用於PHG 出血的止血和預防治療，特別適用於巨脾伴脾功能亢進的PHG 患者。3.外科手術 對於PHG 所致的胃黏膜出血，采用單純病灶縫合、胃切除、迷走神經切斷加幽門成形術等均不能達到止血目的，斷流術可加重PHG，應當列為禁忌。門體分流術能有效降低門靜脈壓力，對於由PHG 引起的上消化道出血有肯定的療效。對於藥物治療無效的患者，可考慮手術治療。門體分流術後胃鏡隨訪，多數患者胃黏膜恢復正常形態。門體分流治療PHG 安全、有效，能迅速、持久地止血，手術並發症主要是肝性腦病。

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